动物申请表格-台北慈济医院.DOCVIP

佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 PAGE 2 PAGE \* MERGEFORMAT4 動物實驗年度監督報告表 調查表填寫說明： 對象：凡計畫已取得本院動物實驗申請案審查同意函，且計畫執行期限涵蓋每年1月至12月期間者應填此調查表。一件計畫填一份調查表。 若未使用動物者仍請填報，請勾選「本年度未使用動物」項目並簽名後擲至本院B2動物室。 若動物實驗在院外機構執行，須補交動物實驗執行同意函影本。 請於2月1日前繳交至B2動物室，報告經動物室審閱後，持續追蹤，或提交委員會核備。 一、動物實驗申請核准編號： __________________ （範例：103-IACUC-001） 二、申請人： 職稱： 單位： 電話： 電子信箱： □ 聯絡人同申請人。聯絡人： 電話： 電子信箱： 三、計畫名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別，請填寫： 四、動物實驗地點： 動物飼養或繁殖地點：□同上， 五、經費來源： 六、使用實驗動物年度紀錄（1月1日~12月31日） 本年度未使用動物，請勾選： □ 計畫未獲得補助，故向IACUC撤銷此件動物實驗案。 □ 計畫評估不執行動物實驗，故向IACUC撤銷此件動物實驗案。 □ 計畫獲得補助但僅補助第____年，故向IACUC撤銷此件動物實驗案。 □ 計畫獲得補助將於_____年以後執行動物實驗，開始執行日期 年 月 日。 □ 計畫獲得補助，動物實驗已於計畫期限結束前結束，結束日期 年 月 日。 □ 其他，請說明： 。 本年度使用動物情形如下： 動物 類別 【附表1】 動物 品系 【附表1】 動物 等級 【註】 動 物 來 源 【附表2】 預定 數量 （隻） 使用 數量 （隻） 存活 數量 （隻） 死亡 數量 （隻） 死亡或安樂死方法 【附表3】 屍體處理 方式 【附表4】 存活動物處理 方式 【範例】 小鼠 Mice/ C57BL/6 小鼠 1 國內繁殖場：國家實驗動物中心 100 90 40 50 化學性安樂死/吸入性CO2 委外焚化/掩埋 轉讓供其他實驗使用 (相關實驗計畫書如附件) 10 5 5 自然死亡 委外焚化/掩埋 跨年度原計畫繼續使用 合計 NA NA NA 100 100 45 55 NA NA NA 動物 類別 【附表1】 動物別 及品系 【附表1】 動物 等級 【註】 動 物 來 源 【附表2】 預定 數量 （隻） 使用 數量 （隻） 存活 數量 （隻） 死亡 數量 （隻） 安樂死 方法 【附表3】 屍體處理 方式 【附表4】 存活動物處理方式 實驗執行地點 飼養地點 合計 NA NA NA NA NA NA 實驗進度 實驗中遇到之困難 【註】 動物類別及品系：請依附件選單所列名稱填報。 動物來源：分為外購(國內繁殖場、國外進口等，請說明動物來源單位之名稱)、自行繁殖、捕捉、學術交流、其他(須說明)。 ⊙使用數量=存活數量＋死亡數量。 使用數量須包含胚胎數目(已形成脊椎之胚胎)及所有因實驗而繁殖/使用之數量，若填寫使用數量多於申請核准數量時，須說明動物數量增加之原因。 ⊙存活數量：包括跨年度計畫繼續供原實驗使用、轉讓供其他實驗使用、安養於該機構之實驗室內及尚未進行實驗、供其他機構或民眾領養的動物總數。 ⊙死亡數量：包括所有實驗中死亡、未進行實驗死亡、安樂死的動物總數。 死亡方法選項：請依實驗動物管理與使用指南第三版(擴充版)建議之方法提供。如使用其他方法時請註明相關文件備查。 存活動物若有轉讓者應先評估動物狀況，並檢附相關證明或相關實驗計畫書。 動物等級：1. 指無特定病原SPF以上動物；2. 指一般動物。 本表不敷使用，請自行增列。 請簡要說明過去一年改善實驗動物管理與使用之具體事實（如動物飼養或運送環境之改善、減少動物使用量、減少動物之痛苦及傷害…等。），並記載於「實驗進度」欄位中。 我保證以上所填資料完全屬實 申請人(計畫主持人)簽名