政大研发成果技术移转之利益冲突揭露表-政治大学研发处.DOCVIP

國立政治大學研發成果技術移轉之利益衝突揭露表 填表說明 一、依據 依《國立政治大學研發成果技術移轉之利益衝突及資訊揭露處理原則》第三條及第六條規定，研發成果之創作人及承辦或決行其技術移轉業務之人員，將歸屬於本校之研發成果授權或讓與業者做產業利用時（包括提供技術服務或材料），應向本校研發成果評量委員會（以下簡稱研評會），揭露本人或關係人可能自業者及其相關的實體(註1)，直接或間接獲取之「財產上利益」及「非財產上利益」，並由研究發展處提請研評會審議，以維護研發成果之公信力及避免利益衝突之爭議。 二、當事人（應揭露人員） ? 創作人：指研發成果之計畫主持人／共同或協同主持人以及其他發明人。其關係人(註2）可能發生利益衝突情事者，亦應代為揭露。 ? 承辦或決行其研發成果運用業務之人員：指本校承辦單位之人員。其關係人可能發生利益衝突情事者，亦應代為揭露。 三、揭露時間 需於研發成果運用案提送本校研究發展處(下稱研發處)時，檢附本揭露表，由研發處轉陳研評會審議。 四、利益的定義 (一) 「財產上利益」指下列任ㄧ： 1. 動產、不動產。 2. 現金、存款、外幣及有價證券。 3. 債權或其他財產上權利。 4. 其他具有經濟價值或得以金錢交易取得之利益。 上述「財產上利益」指具貨幣價值之任何項目，包括但不限於：薪資、招待或其他勞務款項（例如金錢補助、顧問費、演講費、鐘點費、出席費、服務收入或類似費用等）、股權（例如股票、認股權）或其他與研究相關且可能受研究結果所影響的所有權利益。但不包括下列： 1. 持有共同基金。 2. 參加公立或非營利機構所舉辦之學術活動、委員會、專家小組或類似會議，且與該研究計畫不相關，所獲得之演講費、鐘點費、出席費、服務收入或類似費用。 (二)「非財產上利益」：指當事人或關係人於本校或業者及其相關實體之任用、陞遷、調動及其他人事措施。包括但不限於參與業者所出資或執行之計畫、擔任業者主管職務、擔任業者董事會或諮詢委員、曾從事行政決策而致業者獲利、曾參或與影響本校與業者間之買賣租借不動產或智慧財產權交易、曾參與或影響使業者成為本校之承包商或產品服務供應商、曾指派他人參與業者所出資之計畫等。 五、 填表方式：若無「財產上利益」及「非財產上利益」，請於次頁第1欄簽名；若曾獲取或已獲得「財產上利益」及「非財產上利益」，請於次頁第2欄說明及簽名。 註1：「實體」：任何法人、合夥事業、獨資事業、有限責任公司、有限責任合夥事業、行號、加盟商、協會、組織、持股公司、聯合持股公司、破產管理人、事業或不動產信託、或其他為營利或慈善目的設立之法律實體。 註2：「關係人」：1.當事人之配偶或共同生活之家屬。2.當事人之二親等以內親屬。3.當事人或其配偶信託財產之受託人。4.由當事人、第1款及第2款所列人員擔任負責人、董事、監察人或經理人之業者。 ※二親等以內親屬範圍：祖父母、外祖父母、父母、兄弟姊妹、兄嫂、弟媳、姊夫、妹婿、連襟、妯娌、子女、孫子女、外孫子女。 國立政治大學研發成果技術移轉之利益衝突揭露表 技術移轉案件名稱： _____________________________________________________________________________ 【第1欄】 本人聲明無任何需揭露之「財產上利益」及「非財產上利益」： 本人（□創作人□承辦□決行技術移轉業務之人員）茲聲明： (1) 本人及本人之關係人，目前並無自承接此技術移轉之業者及其相關的實體獲取任何依《國立政治大學研發成果技術移轉之利益衝突處理原則》必須揭露之「財產上利益」及「非財產上利益」； (2) 若上述任何人，日後自業者及其相關的實體獲取有需要揭露之新的「財產上利益」及「非財產上利益」，本人將更新本揭露表。 本人所屬單位：____________________________________職稱：___________________________ 簽名：____________________________________________日期：______年______月______日 【第2欄】 任何「財產上利益」及「非財產上利益」聲明： 本人（□創作人□承辦□決行技術移轉業務之人員）茲聲明： (1) 本人及關係人，曾於三年之內自業者及其相關的實體獲取依《國立政治大學研發成果技術移轉之利益衝突處理原則》規定必須揭露之「財產上利益」及「非財產上利益」如下： 獲取人 業者／實體名稱 獲取原因 財產上利益類型 (請勾選適用類型) 預估價值或股權% 姓名：＿＿＿＿＿