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PAGE \* MERGEFORMAT1 附件1 学校卫生工作基本情况调查表 表1-1 省、地市及区（县）管理部门学校卫生工作调查表 （各级卫生计生行政部门人员填写） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□ 片区：□（经济状况1；2；3） 监测点: □（1城区；2郊县） 单位名称（盖章）：__________ 学校卫生工作人员配备及经费情况（无人员或经费请填“0”） 卫生计生行政部门 1.分管学校卫生的部门：①有， ②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。 3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。 （二）教育部门 1. 分管学校卫生的部门：①有， ②没有 2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。 3.上一年度总业务专项经费 万元，其中学校卫生业务专项经费 万元。 （三）疾控中心 1.学校卫生科室的设置 ①独立设置 ②合并在其他科室 ③没有 2.人员配备：从事学校卫生工作 人，其中专职人员 人，兼职人员 人。 （四）区（县）学校（仅区县填写） 1.区（县）学校共 所，其中共有卫生室或保健室 间。 2.中小学校医 人，卫生/保健老师 人，专职心理老师 人， 兼职心理老师 人。大学校医 人，专职心理老师 人， 兼职心理老师 人。 二、学校卫生工作多部门合作机制 1. 上一年度就学校卫生工作是否有卫生、教育等多部门合作计划？ ①是 ②否 2. 上一年度当地卫生和教育行政部门是否就学校卫生工作联合发文？ ①是 ②否 3. 上一年度当地卫生行政部门是否就学校卫生工作召开多部门协调会？①是 ②否 三、学生常见病监测(市及区县填写) 1.要求辖区内中小学校开展常见病监测的次数？ ①一年1次 ②两年1次 ③两年以上1次 ④仅新生入学体检 ⑤不要求开展（跳转到题“四”） 2.开展监测的机构是？（可多选） ①辖区疾控中心 ②指定医院或社区医院 ③教委保健所或教委委托有资质的机构 ④不清楚 四、上一年度当地学生主要健康问题 1.主要的常见疾病患病率情况（根据体检数据填写）（标注：按照学年统计） ①视力不良□□.□% ②龋齿及口腔疾病□□.□% ③营养不良□□.□ % ④超重肥胖□□.□% ⑤沙眼、结膜炎 □□.□% 2.主要传染病有哪些？（各限选五种，按病例报告数排序，并填写序号及病例报告数）（标注：按照自然年统计） 传染病 序号1 例数 序号2 例数 序号3 例数 序号4 例数 序号5 例数 甲乙类 丙类 注1.甲乙类传染病：01鼠疫；02霍乱；03传染性非典型肺炎；04艾滋病； 05病毒性肝炎；06脊髓灰质炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血热；10狂犬病；11流行性乙型脑炎；12登革热；13炭疽；14痢疾；15肺结核；16伤寒；17流行性脑脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生儿破伤风；21猩红热；22布鲁氏菌病；23淋病；24梅毒；25钩端螺旋体病；26血吸虫病；27疟疾；28人感染H7N9禽流感。 注2.丙类传染病：29流行性感冒；30流行性腮腺炎；31风疹；32急性出血性结膜炎；33麻风病；34流行性和地方性斑疹伤寒；35黑热病；36包虫病；37丝虫病；38伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病；39手足口病。 3.依据《突发公共卫生事件应急条例》，上一年度学校发生突发公共卫生事件 起，报告发病 例，报告死亡 人。 填表人姓名：_______ 联系电话： 填表日期： 年 月 日 表1-2 中小学校开展学校卫生工作情况调查表 （学校相关人员填写，大学不填写） 省（市/自治区）： □□ 地市（州）： □□片区：□（经济状况1；2；3）监测点：□（1城；2郊） 学校名称（盖章）：______ ____□□ 一、基本情况 1.学校性质：①公办 ②民办 ③其他 2.学校是否为寄宿制学校？ ①是，全部学生住宿 ②是，部分学生住宿 ③否 3.本校区类型： ①小学 ②初级中学 ③高级中学 ④完全中学 ⑤九年一贯制学校 ⑥十二年一贯制学校 ⑦职业高中 ⑧其他，请注明 4.在校学生共 人，其中男