特発性间质性肺炎临床调査个人票.doc

　　36 特発性間質性肺炎 臨床調査個人票　　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　） 2.要支援 3.なし　 生活状況 生活状況（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　　　）） 歩行（1.自立　2.部分介助　3.車いす　4.全介助）　食事（1.自立　2.部分介助　3.全介助） 入浴（1.自立　2.部分介助　3.全介助）　　　　　　排泄（1.自立　2.部分介助　3.全介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院　2.入院と通院半々　3.主に通院（　　/月） 4.往診あり　5.入通院なし　6.その他(　　 　　　　) 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 既往歴 (1)喫煙歴 1.あり( 本× 年) 　 2.なし 　 3.不明 (2)粉塵吸引歴　　1.あり( 　　　 年)　　2.なし　　3.不明 発　症 (1)発症時の年齢　　1.５０歳以上　　　 2.５０歳未満 (2)発症形式　　 1.慢性発症（３か月以上）　　2.亜急性発症（１～３か月）　　3.急性発症（１か月以内） 主要症状及び理学所見（①を含む２項目以上が陽性） 血清学的検査（１項目以上が陽性） ①捻髪音　　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ②乾性咳嗽　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ③労作性呼吸困難（1.ありHugh-Jones( )度　2.なし　3.不明） ④ばち指　　　　（1.あり　　2.なし　　3.不明） ①ＫＬ－６の上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ②ＳＰ－Ｄの上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ③ＳＰ－Ａの上昇　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） ④ＬＤＨの上昇　　（1.あり（　　　）　　2.なし　　3.不明） 呼吸機能（２項目以上が陽性） ①拘束性障害（%VC：80％未満） （1.あり（　　%）　 2.なし　　3.不明） ②拡散障害 （%DLco：80％未満）（1.あり（　　%）　 2.なし　　3.不明） ③低酸素血症（以下のうち１項目以上） ?安静時PaO2 ：80Torr未満 （1.あり（　　Torr）　 2.なし　3.不明） ?安静時AaDO2 ：20Torr以上 （1.あり（　　Torr）　 2.なし　3.不明） ?６分間歩行時SpO2：90％未満 （1.あり（　　％）　 2.なし 3.不明） 胸部Ｘ線画像所見（①を含む２項目以上が陽性） 胸部ＨＲＣＴ画像所見（画像提出のこと） ①両側びまん性陰影　　　（1.あり　　2.なし） ②中下肺野、外側優位　　（1.あり　　2.なし） ③肺野の縮小　　　　　　（1.あり　　2.なし） ①胸膜直下肺底部の陰影分布　　　（1.あり　　2.なし） ②蜂巣肺　　　　　　　　　　　　（1.あり　　2.なし） ③牽引性気管支?細気管支拡張　　（1.あり　　2.なし） ④すりガラス陰影　　　　　　　　（1.あり　　2.なし） ⑤浸潤影（コンソリデーション）　（1.あり　　2.なし） 病理学的所見（開胸又は胸腔鏡下生検）（IPF以外の確定診断には必須） ＜参考＞気管支肺胞洗浄液（ＢＡＬ）　 1.あり　　(施行：平成　 　年 　　月 　　日) 　 (方法：1.開胸肺生検　2.胸膜鏡下生検) 　　→ 　1.UIP　　2.NSIP 3.OP 4.DIP 5.RB 　　 　6.DAD 　 7.LIP 8.その他（　　 　　） 2.なし （略号右欄参照） 1.あり　　施行　平成　　年　　月　　日 　 a.マクロファージ（　　 ％）　b.リンパ球（　　 ％） 　 c.好中球 （　　 ％）　d.好酸球（　　 ％） 　 e.ＣＤ4／ＣＤ8 （　　 ％） 2.なし ＜参考＞経気管支的肺生検（ＴＢＬＢ） ＜参考＞