首都大学崔树起.ppt

首都医科大学 崔树起 一、社区首诊制 二、首诊医生的职责 1.实现医学模式和医学目的转变： 对抗疾病/死亡（救死扶伤）→从生物医学-心理-社会促进健康、 对抗早死、提高生命质量 2.建立医患双方的责任制，通过健康教育培养居民的自我保健能力、技术、行为 3.承担双重守门人职责（为病人、为保险） 4.建立长期稳定的医患关系，按照全科医疗服务模式提供服务 5.提供转诊与双向转诊服务 6.合理使用卫生资源和适宜技术，防止服务过渡、不足、重复 7.实施24小时全天候服务的管理办法，病人有急症随时能找到自己的医生或值班医生 8.熟悉所管理的病人的基本情况和主要健康问题，设计相应健康干预计划，健康档案记录规范、完整。 三、全科医学首诊医生的基本要求 ■为执业医师、具有主治医师及以上职称 ■能提供综合性服务的合格的医生，能医治80%-90%各科常见病（问题）、多发病 ■能识别、发现少见但可能会威胁病人生命的疾病（问题）并及时正确地转诊 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师（保健医） ■能在社区独立地开展临床工作 ■是防治结合型的基层医生（临床预防和群体预防） ■五星级医生（医治者、教育者、决策者、社区领袖、管理协调者） 四、全科医学首诊服务的临床诊疗特点 （一）以问题为导向的诊疗模式 ■以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。故要区别，病患（illness）不同于疾病（disease）。 ■全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出诊断，并同时排除严重的疾病。病史至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 ■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。 ■问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科医生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成员，甚或整个家庭。 常见症状（1） 发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题 以问题为导向的记录方式（POMR） POMR(problem-oriented medical record) SOAP记录形式(subjective data, objective data, assessment, plan) ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类 个人健康档案（individual health record） 家庭健康档案 社区健康档案 （二）全科医学首诊服务的诊疗要求 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。 病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 全科医疗基本的诊断大纲： 1. 细心倾听病人陈述症状。 2. 了解症状的性质（特点、加重和缓解的因