广东省医学会老年医学分会刘坚.ppt

近年来广州军区总医院骨科病人中老年人收容情况 我院数据：心脑血管及相关疾病患病率变化趋势 构建：社区（干休所）、基层医院（门诊部） 三级医院防治网 患者：健康教育、健康促进、规范治疗；预防、治疗、 保健一体化服务；心脑血管及相关疾病一体化管理 社区医师：掌握、执行指南 分层：全人群；高危人群 有效可行综合性干预： 系统化：健康教育、健康促进、危险因素控制与诊治指南化 网络化：家庭为基础、社区为依托、专家为指导、信息技术为支撑 指南化：掌握指南、执行指南 制度化：干预提高到制度层面，力求按规定执行 建立社区管理示范基地 一体化管理，建立数据库 我院模式经验： 建制： 社区（干休所） 军区门诊部 军区总医院 做法：全人群一级预防；高危人群二、三级预防 实施： 前瞻性干预方案： （1）系统化： （2）网络化： （3）具体化： （4）制度化： 效果： 寿命延长(平均85Y) 心脑血管死亡率下降 以高血压管理为例，“三率”（知晓率、治疗率和控制率）在原有较高基础上获得进一步提高，老年高血压因心脑血管死亡构成比低于肿瘤，比国内外报告明显较低。说明老年高血压有效管理仍然必须的。 　　MICU开张前，老年重症患者救治成功率为48%，目前，提高到70%以上；MICU成立后，保障系统内老干部每年总死亡人数降低30%。 　　胸痛中心和MICU的建立，极大提高老年患者急危重症的救治效率和水平，但对于越来越多的老年手术患者我们该如何应对？ 创新点三 老年内科医师全程参与骨科老年手术患者管理的尝试 18.22 677 3715 2011 17.71 566 3196 2010 17.41 499 2866 2009 比例（%） 老年人数（例） 骨科收容（例） 年度 外科手术老年患者 日益精细的专科化管理模式，使外科医生对内科疾病的围手术期处理能力受限，多科会诊及同一疾病多次会诊现象 严重 系统疾病的综合评估和管理水平已成为影响围手术期安全的重要课题 同时 导致 日益增多 并存多种内科疾病 多重用药现象普遍 对策：老年科医师全程参与外科工作 全程参与 建立 老 年 科 医 师 常 驻 骨 科 围术期管理：术前评估、并存和新发内科疾病动态观察处理、药物调整 骨科围术期手术风险预测量化评估标准和系统，及早干预相关高危因素 老年患者 老年患者 成效：并发症、围手术期及会诊率明显降低 人次/100人 老年急危重症及手术患者管理效率极大提高，对于众多合并多系统疾病的社区老年患者，如何提高院外医疗管理质量和效率？ 创新点四 心脑血管及相关疾病 一体化管理理念和模式探讨 “三高两病”患病率综合干预后仍呈增龄性增高 冠心病发病率 卒中发病率 发病率% 男性 女性 NHANES（全美健康和营养调查）：1999-2004 年龄 年龄 发病率% 男性 女性 NHANES（全美健康和营养调查）：1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey：1999－2004 老龄化现状： 1、心脑血管病直线上升! 2、“三高”突出: 高发病率、高死亡率、高致残率 “三低”突出： 低知晓率、低治疗率、低控制率 (7.6％) (36.2％) (49.1％) ~70 million 49.1％ 2002 (?60 y） 控制率 治疗率 知晓率 病人总数 患病率 立体式 模式 社区 健康管理 信息化 工具 + + 指南化 策略 + 心脑血管慢病管理 人群管理效果 效率支撑 组织保障 基本措施 管理阵地 + 探索心脑血管病管理模式 模式创新：构建立体式体系 一体化处理 指南化干预 立体式防治 信息化管控 公卫+医疗 初中级医疗机构 卫生行政部门 社区医疗机构 高级医疗机构 信息化 工具 家 庭 人 群 三高两病 众多指南 工具创新：一体化防治指南 软件基本原理及作用 高效、低耗、易化 专/非专科通用 疾病评估 健康建档 保健/预防治疗/管理 指南化 干预 随访管理 智能化 知识库 智能化 推理机 危险分层 效果 建立老年社区心脑血管病管理研究基地 一体化管理 “三高两病”，即高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病和脑卒中 完成基线建档，建立数据库 效果 近十年