7.超限定频次审核（违规规则）.pptVIP

8.超限定价格（违规规则） 【规则名称】限定价格 【规则描述】审核诊疗项目是否超过医保限定的报销价格或最高定价 【规则依据】本地医保报销政策 例：AD胸部正侧位片。 * 8.超限定价格（违规规则） * 9.限定就医方式（违规规则） 【规则名称】限定就医方式 【规则描述】审核药品或项目仅限在门诊/住院时使用，非门诊/住院的其他就医方式下，不予报销 【规则依据】当地医保政策规定 例：特殊门诊收取护理费或住院病人收门诊治疗费用。 * 9.限定就医方式（违规规则） * 【规则名称】违反项目匹配 【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据 【规则依据】依据临床诊疗常规，对药品、医用材料、诊疗项目之间设定关联性检查，以验证药品或项目使用的真实性。 10.违反项目匹配 例：动态血压监测、血氧饱和度监测需与心电监测匹配。 * 10.违反项目匹配 * 【规则名称】重复用药 【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核（限于门诊，因无疾病编码） 【规则依据】《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》 11. 重复用药 * 【规则名称】频繁取药 【规则描述】检查参保人在不同医疗机构的恶意的频繁取药行为 【规则依据】检查3天内同一参保人，在各医疗机构的重复开取同一最小分类下药品（且给药途径相同）的取药行为。 12. 频繁取药 * 13. 门诊频次