足球药品零售企业选址申请书.DOC

西安市药品零售企业选址申请书 申请人（签字或公章）： 申请日期： 年 月 日 西安市食品药品监督管理局制 填写说明： 1、本申请书由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写； 2、申请人系指提出办理具体行政许可业务（包括新开办、变更注册地址、变更仓库地址、增加仓库等）申请的企业或个人。如系个人（只限于新开办业务）提出申请，须由申请人亲笔签名；如系企业提出上述申请，须加盖公章； 3、选址详细地址应能够唯一指向选择的地址，并尽可能具体描述，有门牌号码的必须写清门牌号码，尚未编制门牌号码的应写清具体位置； 4、选址基本情况的面积均为实用面积，单位为平方米； 5、不涉及本次申请内容平面图和位置图可不必提供； 6、申请人资质复印件：申请人为个人或尚未开办法人单位的，提供个人或拟任法人的身份证复印件；申请人为已开办法人单位的，提供法人单位的营业执照副本复印件。 申请人 （企业） 联系人 联系方式 选址详细地址 西安市 区（县） 选址基本情况 营业场所面积 平方米 库房面积 平方米 选址性质 □独立商用铺面 □在超市或其他类型商场内部 □其它 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药 □中药饮片 □中药材 □生物制品（除疫苗） □仅限乙类非处方药 污染源情况说明： 在本次申请选址周围□有□无可能对药品质量造成影响的污染源， 其与选址的直线距离为 米。 其它情况说明： （如选址性质为“其它”的，须在此说明） 选址营业场所位置图： （如为超市或其它类型商场内部，须同时提供超市或其它类型商场的平面图） 选址营业场所平面图： 选址库房位置图： （如为超市或其它类型商场内部，须同时提供超市或其它类型商场的平面图） 选址库房平面图：