成人严重感染与感染性休克综合治疗.ppt

成人严重感染与感染性休克的综合治疗 概要 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。 血流动力学支持是感染性休克重要治疗手段。 支持的目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注、逆转器官功能损害。 早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克的关键性内容 ，但除此之外还需要同时联合其他有效的治疗→“联合治疗套餐”→集束化治疗。 概要 规范的治疗在于落实建立在循证医学基础上的治疗指南。 2006年我国ICU学会出台一系列的指南：ICU建设与管理指南、成人严重感染及感染性休克治疗指南、ALI/ARDS诊断治疗指南、危重病人营养支持指导意见、ICU病人镇痛镇静治疗指南等。为我们ICU的发展、规范治疗行为提供了依据。 综合治疗概要 早期集束化治疗。 清除感染源。 加强营养对症支持治疗。 必要时的机械通气及CRRT治疗。 积极的血糖控制手段。 血管活性药物的应用。 糖皮质激素的应用。 防治应激性溃疡。 必要时的镇静与肌松剂。 活化蛋白C的应用。 早期集束化治疗 A、早期测定血清乳酸水平。 B、使用抗生素前留取病原学标本。 C、急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗。 D、如果低血压或血乳酸＞4mmol/L，立即予液体复苏治疗。 在上述4点努力实现血流动力学稳定的同时还应：积极的血糖控制、机械通气患者平台压＜30cmH2O、有条件的医院可以使用活化蛋白C。 早期集束化治疗 血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分； 早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2。 积极的液体复苏，6h内达到治疗目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 早期集束化治疗 目标：维持平均动脉血压≥65mmHg；若低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP ≥8mmHg， ScvO270%。 目的： 1、促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施，规范治疗行为。 2、提高感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性，进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。 乳酸水平测定的意义 乳酸是作为唯一的组织灌注和氧供不足早期敏感生化指标,也是作为发病和死亡预兆的指标。乳酸增加的严重程度和持续时间与死亡相关,能够灵敏反映病死率变化。 有研究表明：血乳酸浓度＜2.7mmol／L的患者有95%的存活率，乳酸浓度2.7～3.8mmol／L的患者有50%的存活率，乳酸浓度＞3.8mmol／L患者存活率仅为33%。乳酸产生的量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关。在循环性休克患者当血乳酸＞4mmol／L的患者仅有11%存活。 酸中毒越甚，病情越严重。 当前我院未有该项目检查。 留取病原学标本 现多数在使用抗生素前有留取病原学标本，但未充分利用此结果。 可充分利用其来分析、研究我ICU的病原菌流行学特点，且对我们选用抗生素有极好的指导作用。 病例数少，数据结果的可靠性相对较差。 合理使用抗生素 1、急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱抗生素治疗。 2、抗生素的选用根据ICU病原菌流行病学情况。同时了解患者以往抗生素使用情况。 3、使用最佳的抗生素剂量；给药途径正确，确保药物渗透感染部位。(注意区分抗生素的时间依赖性和浓度依赖性) 4、必要时联合用药。 合理使用抗生素 5、24-48h后根据细菌学检查结果，调整抗生素种类，限制疗程； 6、注意轮替应用抗生素，不受疾病以外其他因素的影响。 7、有效控制广谱抗生素的使用，尽可能依细菌学结果使用抗生素。 合理使用抗生素 8、使用抗生素时注意抗生素的附加损害作用：(附加损害指的是抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以及发生多重耐药细菌的定殖或感染。在临床实践中，使用第三代头孢菌素时经常遇见的一种情况是，抗生素初始治疗有效，但经过一段时间后，抗生素治疗疗效下降。这是一种由第三代头孢菌素引起耐药选择的现象) →适当限制三代头孢及喹诺酮类药。 9、注意病原体在患者之间传播：医护人员勤洗手；器械专用、注意消毒；若出现耐药菌患者注意隔离；污染物严格处理；空气定期消毒。 合理使用抗生素 部位：呼吸道感染(占大部分)、伤口感染、少见泌尿感染、血行感染及中枢神经系统感染。 病原菌：杆菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌多见，对泰能或特治星敏感；球菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及表皮葡萄球菌为主，对稳可信敏感。未发现特殊耐药菌。 液体复苏 诊断明确即应开始进行液体复苏。 6h内的液体复苏目标：(早期目标血流动力学治疗) ① CVP 8-12cmH2O。 ② SBP90mmHg及Map≥65mmHg。 ③ 尿量≥ 0.5ml/Kg/h。 ④ 中心静脉氧饱和度(ScvO2) ≥70%。 Grade B 液体复苏 在感染性休克时有低血压或血乳酸4mmol/L