热射病救治概要2018.8.pptVIP

2017-07-18 08:25?来源：新华网?  鉴别诊断 ？ 2.?循环监测与液体复苏? ? 循环监测： 连续监测血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度(SPO2)?、血气，每小时尿量及尿液颜色，必要时监测中心静脉压(CVP)?。 液体复苏： ①首选晶体液，如生理盐水、葡萄糖溶液、林格液，输液速度控制在使尿量保持200~300ml/h?； ②在尿量充足的情况下，第一个24h?输液总量可达6~10L?左右，动态监测血压、脉搏和尿量，调整输液速度； ③利尿：早期充分补液扩容后，如尿量仍不达标，可给予呋塞米10~20mg?静推，之后可根据尿量追加剂量。同时注意监测电解质，及时补钾； ④碱化尿液：补充碳酸氢钠使尿pH; 6.5。 3. 血液净化? 具备以下一条可考虑行持续床旁血滤(CRRT),如有以下两条或两条以上者应立即行血滤治疗: ①一般物理降温方法无效且体温持续高于40?℃大于2h； ②血钾 6.5mmol/L?； ③CK 5000U/L?，或上升速度超过1?倍/12h； ④少尿、无尿，或难以控制的容量超负荷； ⑤Cr每日递增值44.2 μ mol/L； ⑥难以纠正的电解质和酸碱平衡紊乱； ⑦血流动力学不稳定； ⑧严重感染、脓毒血症； ⑨合并多脏器损伤或出现多器官功能不全综合征(MODS)?。 停用CRRT指征： ①生命体征和病情稳定； ②CK 1000U/L?； ③水、电解质和酸碱平衡紊乱得以纠正； ④尿量 1500 ml/d或肾功能恢复正常。如其他器官均恢复正常，仅肾功能不能恢复的患者，可考虑行血液透析或腹膜透析维持治疗。 4. 镇静镇痛 ?躁动、惊厥抽搐: 选择作用快、效力强、副作用少的镇静药，如丙泊酚、苯二氮类药物 5.监测和纠正凝血功能紊乱?? ? 主要包括： 先补充凝血因子？ 后抗凝治疗两个方面 6. 脏器支持和防控并发症 加强医疗 劳力型热射病致死性误区高热处理不及时： 劳力型热射病致死性误区 短暂的清醒被误认为病情好转?： 劳力型热射病致死性误区 未进行早期气道保护和呼吸支持:? ? 劳力型热射病致死性误区未及时启动血液净化治疗:? ? CBP从多个靶点上显示出在EHS治疗中的巨大优势: ①CPB借助于体外循环可实现最为有效的降温; ②实现有效的容量管理,便于实现营养支持,避免液体过负荷; ③调节电解质和酸碱平衡,稳定内环境; ④清除炎性介质,减轻SIRS反应程度,缩短病程; ⑤有效清除肌红蛋白?胆红素?有害免疫物质等? … 劳力型热射病致死性误区 未及时监测和管控凝血状态： ? 补凝抗凝 ？ 抗凝治疗： ?Pachlaner等人报道中重度热射病患者接受抗凝血酶III（AT-III）治疗，恢复良好。由于DIC，目的是24h达到超常的血浆浓度。通过持续静脉补充将血浆AT浓度维持在120％。 （另外，在热射病大鼠模型中，ATIII治疗降低血清细胞因子和HMGB1水平。需要进行前瞻性研究以证实AT-III补充剂在改善热射病患者临床预后中发挥的作用。） 重组可溶性血栓调节蛋白α（rTM）:用于sepsis，正处于III期临床试验中，也可能用于治疗热射病诱发的DIC，因为它可作为凝血的负反馈调节器。在基础研究中，rTM通过抑制HMGB1预防热射病。Sakurai等人已报告（日文）两例TM治疗热射病引起的DIC，效果良好。需要进行前瞻性研究来确认rTM的有效性。  劳力型热射病致死性误区凝血紊乱期实施手术治疗: ? 1 迅速降低 核心温度 2 血液净化 3 防治DIC 早期有效治疗是决定预后的关键！ 早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能紊乱、早抗感染、早肠内营养、早免疫调理，在凝血功能紊乱期禁止手术… 快速降温是治疗的首要措施！ 使核心体温在 10-40min 内迅速降至 39°C 以下，2h 降至 38.5°C 以下。 （早）降 温 目 标： 现场降温—冷水浸浴（被动降温优势） 野外环境最易实现： 除去衣服和装备，将躯体和四肢浸于冷水或其他易于浸泡的水中，如溪水、池塘、河水或湖中，使用自然水域是在野外条件下的唯一选择 注意相关保护措施： 头部维持在水面上方以保持气道通畅，不可将患者独自留在水下，避免出现溺水和窒息 ——Sloan, B.K.et al. Am. J. Sports Me