全二级中医医院等级评审医院感染管理和感染性疾病管理.DOC

全市二级中医医院等级评审医院感染管理和感染性疾病管理 情况通报 我市二级中医医院等级预评审工作已全部完成。针对二级中医医院评审中医院感染管理和感染性疾病管理部分内容，现将相关情况通报如下： 一、感染性疾病管理 （一）存在的不足 1.大多数二级中医医院缺乏传染病管理专职人员，无专人负责传染病疫情报告工作，多为兼管。 2.制定有完善的传染病防治管理制度，但缺乏专职管理人员负责指导实施，并督查落实。（桂东、临武） 3.门、急诊预检分诊制度落实欠到位，发热、肠道病人分诊流程不清晰，使传染病疫情存在报告不及时、不完整的现象。 4.大多数医院感染性疾病门诊的设置点、流程布局不符合规范管理要求，没能发挥传染病分诊点的作用。 5.发热门诊、肠道门诊大多没有设置专用单人隔离观察室。物资与设施如手卫生设施配备不全，个人防护装备配备不全或不符合国家要求。（桂东、临武、嘉禾） 6.针对全体工作人员的传染病防治知识和技能培训有待加强。传染病处置演练资料缺乏。 （二）建议 1.健全传染病管理组织架构，完善管理制度，专职专人指导实施。 2.加强全员培训，增强传染病防控意识，强化社会责任。 3.按感染性疾病分诊点的规范要求设置发热门诊、肠道门诊以及隔离病房。物资、手卫生设施、个人防护用品配备齐全，使其发挥实际作用。 二、医院感染管理 （一）亮点 1.医院上墙的制度、各类标识制作精细、粘贴美观，特别是“手卫生”宣传图、流程图，内容丰富、形式多样，起到了非常好的宣传和指导效果。（桂阳） 2.手术室布局、分区合理，符合院感要求。感染防控管理制度完善并落实到位。（桂阳、桂东） 3.消毒供应中心布局合理、三区划分明确，基本设施、设备完善，实行了全院集中供应模式，基本达到了消毒供应中心审核验收标准。（永兴） 4.成功开展了“手卫生宣传月”活动。制定了方案，发放了全院倡议书，举办了全院“洗手操作竞赛”并设定了“手卫生明星”“优秀组织奖”等奖项，有效提高了手卫生意识。（汝城） 5.多重耐药菌医院感染控制管理比较规范。制定了规章制度，手卫生、隔离、无菌操作、保洁及环境消毒等防控措施执行到位。（嘉禾） 6.全市所有二级中医医院均制定了医院感染暴发报告流程和处置预案，评审前三年均无医院感染责任事件发生。 （二）存在的不足 1.没有设置独立的医院感染管理部门，没有专职人员负责医院感染管理工作。（桂东） 2.医院感染防控规章制度及工作流程不完善，特别是重点科室。未按照制度和流程要求指导、监督检查，日常工作记录不完善，缺乏制定有效的改进措施。（桂东、临武、嘉禾、资兴） 3.医院感染防控知识院内培训有待加强，现场抽查手卫生或其它相关知识掌握不全面。（桂东） 4.医院感染监测内容和方法掌握不全面，欠缺对监测数据长期、系统、连续的收集、分析，并上报和反馈。没有或不熟悉利用“医院感染监测及数据直报系统”统计分析和指导管理工作。（临武、桂东、桂阳、资兴、汝城） 5.大多数医院感染防控重点部门的布局、分区不符合院感要求，感染管理欠规范。如：手术室、供应室、ICU、产房、胃镜室、感染性疾病门诊等。 6.ICU的预防下呼吸道、导尿管相关尿路、导管相关血流等主要部位感染缺乏有针对性的控制感染措施的记录。ICU内多重耐药菌医院感染患者缺乏监管，消毒隔离措施落实不到位。（桂阳、资兴） 7.消毒灭菌工作存在不符合《医院消毒技术规范》和消毒供应中心三个技术标准的要求，如： 1）手术室内仍在使用甲醛自然挥发熏箱灭菌手术器械。 （临武、嘉禾） 2）灭菌包仍使用布带“十字”型捆扎打包。（临武、资兴桂东） 3）灭菌包内手术器械清洗不彻底，有锈迹、污迹。（临武、嘉禾、资兴） 4）空气消毒机未按产品使用说明累计消毒时间。（嘉禾、资兴） 5）内镜室的胃镜、肠镜同槽清洗消毒。防护用品配备不全。（嘉禾、汝城） 6）戊二醛浸泡盘内手术器械过多，没有完全浸没器械，并泡有缝针、缝线、刀片、剪刀等。（嘉禾、汝城） 7）戊二醛浸泡容器外未注明消毒剂名称、浓度、有效期，无戊二醛浓度监测记录。（桂东、资兴、临武） 8）灭菌植入型器械的监测不合要求，未建立质量追溯记录。（临武、嘉禾、资兴、永兴、汝城、桂东） 9）消毒剂过期使用，如：速干手消毒剂、多酶清洗液。 10）灭菌手术器械包内腹膜垫、纱布重复使用。（桂东） 8.医院没有微生物室，医院感染监测工作不完善，季度通报的信息缺乏真实性，对感染发生的风险缺乏可行性地改进建议。（桂东、临武、资兴） （三）建议 1.二级中医医院应以等级评审为发展契机，在发现问题的基础上进行持续改进。 2.建立建全医院感染管理和传染病管理部门，配备专职人员从事管理工作，使的医院感染管理和传染病管理系统化、科学化。 3.完善医院感染管理规章制度，建立医院感染规范化管理体系。加强重点部门感染控制措施，将医院