学校学生健康资料卡.DOC

明道大學健康檢查資料卡 秀傳醫院病歷號碼： 檢查日期： 學 號 身分證字號 血型 姓 名 □男 □女 出生日期 年 月 日 科別系所 聯絡住址 電話 公O： 宅H： 手機 緊急聯絡人 姓名 關 係 電 話 公O： 宅H： 手 機 地址 過去病史 *請確實填寫過去病史及現在病史，如患有特殊疾病或先天性疾病應詳細記錄清楚，使學校相關單位了解，以便緊急事故發生時，可以爭取時效保護您的安全與健康。 ※你是否曾(或現在)患下列疾病否？請確實勾選 □以下皆無 □1.肺結核 □2.心臟病 □3.肝炎 □4.氣喘 □5.腎臟病 □6.癲癇 □7.紅斑性狼瘡 □8.血友病 □9.蠶豆症 □10.關節炎 □11.糖尿病 □12.海洋性貧血 □13.心理或精神疾病 名稱： □14.癌症 名稱： □15.重大手術名稱：　　　　 □16.過敏物質名稱：　　　　　 □17.其他： 過去一年生活回顧 ※請勾選最適合的選項： 1.睡眠習慣：□每日睡足7~8小時□ 不足7~8小時 □ 時常失眠 7.是否覺得焦慮？□很少或沒有□偶爾□時常 8.是否覺得憂慮？□很少或沒有□偶爾□時常 2.早餐習慣：□ 每天吃 □ 偶爾 □ 不吃 9.是否覺得胸悶？□很少或沒有□偶爾□時常 3.若以每週至少運動3次，每次20~30分鐘為適量合宜的運動；您的運動量為：□過量□適量□不足□幾乎很少運動 10.是否覺得胃痛？□很少或沒有□偶爾□時常 11.是否覺得頭痛？□很少或沒有□偶爾□時常 4.吸菸習慣：□不吸菸□吸菸，菸量約 支/天 12.月經史 (女生回答)：(1)初次月經年齡： 歲 5.喝酒習慣：□不喝酒□偶爾喝□時常喝酒，酒量約 杯/天 (2)月經是否規律：□ 是(間隔日期 天) □否 6.嚼食檳榔：□不嚼食檳榔□嚼食檳榔量約 粒/天 (3)有無經痛現象：□ 有. □沒有 □偶爾 自我健康評估 1.整體而言，您覺得自己的身體健康狀況與同年齡的人比較是：□非常好□稍微好□沒有差別□稍微差□非常差 2.整體而言，您覺得自己的心理健康狀況與同年齡的人比較是：□非常好□稍微好□沒有差別□稍微差□非常差 ＊目前有哪些健康問題？及疾病？接受治療狀況？請確實敘述： □無 □有，請敘述： 檢查前8小時是否有進食？□有進食 □沒有進食(女生填寫：生理期：□是□否：懷孕：□是 週 □否) 一般檢查 體格 身高： 體重： 腰圍： 口腔 左 血壓 脈搏： 18 17 16 15 14 13 12 11 48 47 46 45 44 43 42 41 視力 裸視 左： 矯正 左： 右： 右： 右 聽力 左： 右： 辦色力 理學檢查 頭頸部 □無異狀 □異常腫塊(□甲狀腺腫□淋巴腺腫大) □斜頸 □其他： 21 22 23 24 25 26 27 28 31 32 33 34 35 36 37 38 眼睛 □無異狀 □斜視□睫毛倒插□眼球震顫□眼瞼下垂 □其他： 1.齲齒2.缺牙3.阻生牙4.已矯治5.待拔牙 6.贅生牙 □無異狀 □咬合不正 □口腔衛生不良 □牙周病□牙結石□牙齦炎□口腔黏膜異常□殘留乳牙 胸部 □無異狀 □心肺疾病(□心雜音□心律不整 □呼吸異常) □胸廓異常 □其他： 腹部 □無異狀 □異常腫大 □其他： 耳鼻喉 □無異狀 □疑似中耳炎，如：耳膜破損□盯聹栓塞□扁桃腺腫大 □耳道畸形 □其他： 皮膚 □無異狀 □癬□疣□異位性皮膚炎□溼疹□疥瘡□其他： 脊柱四肢 □無異狀 □脊柱側彎□蹲距困難(青蛙肢)□肢體畸型(□多併指、□關節變形)□其他： 肌肉骨關節 □無異狀 □異常腫塊□其他： 健 康 檢 查 記 錄 表 (由健檢單位填寫) 一般檢查 體 格 身高： cm 體重： kg BMI： 血 壓 mmHg 脈搏： 次/分 腰圍： cm 視 力 祼視 左： 矯正 左： 右： 右： 聽 力 左： 右： 辨色力 口 腔 右 左 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 備註：空白=無異狀 1. 齲齒 2.缺牙 3.阻生牙 4.已矯治 5.待拔牙 6.贅生牙