华法抗凝调整药学监护一例.pptVIP

华法林抗凝治疗患者药学监护一例 病情简介 概况：患者老年男性，因“肺栓塞”在我院呼吸科行溶栓、抗凝治疗，使用尿激酶、低分子肝素、华法林后，转入我科继续治疗。 既往病史：1.高血压3级 2.冠心病 3.胆囊结石 4.天疱疮 入科后初始治疗方案： 抗凝：华法林4mg、1/日 改善心功能：磷酸肌酸2.0g、1/日；氢氯噻嗪+螺内酯 病情变化 患者于7月24日出现发热，中性粒细胞百分比80.1%↑、血沉28mm/h↑、血小板计数192× 10^9/L、血红蛋白110g/L、中性粒细胞绝对数6.4× 10^9/L、白细胞计数8.0× 10^9/L。 24小时动态回报：偶发房早，短阵房速，频发多源室早（成对、二联律、部分室房差传），短阵室速（多源），完全性右束支传导阻滞， 给予左氧氟沙星0.5g、1/日抗感染；胺碘酮200mg、2/日 分析 左氧氟沙星的使用是否适宜？ 分析 分析 华法林的剂量调整是否恰当？ 本例患者目标：INR=2 PT21-28s 初始剂量4mg？ 分析 华法林的剂量调整是否恰当？ 本例患者目标：INR=2 PT21-28s 病情变化 患者于8月9日患者出现“意识不清、肢体活动不灵”经神内会诊诊断为“脑卒中” 给予疏血通6ml 、 1/日；脑蛋白水解物粉针30mg 、 1/日；醒脑静20ml 、 1/日 2日后INR回报值2.65 分析 INR值波动的原因 影响肝脏代谢的药物 影响血浆蛋白结合率的药物 食物以及中草药 分析 INR值波动的原因 影响肝脏代谢的药物 影响血浆蛋白结合率的药物 食物以及中草药 等等 药物治疗小结 1.关注华法林抗凝剂量的调整 2.关注华法林与其他药物间的相互作用 知识就是力量 * 喹诺酮类药物的心脏毒性与皮肤损害 心脏毒性：＊尖端扭转型心动过速-司帕沙星＞格帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞环丙 沙星[1][2] 平均每千万次处方中TdP的发生率：加替沙星27例，左氧氟沙星5．4例 ＊QT间期延长：莫西沙星可使患者QT间期延长，也有产生心动过速的报道[3] 皮肤损害：表皮剥脱性皮炎、光敏性皮炎、水疱等。 [1]Katritsis D．Quinolones[J]．Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(12)：2317 [2]Owens RC，Ambrose PG．Torsade de points associated with fluoroquinolone[J]．Pharmacotherapy，2002，22(5)：66 [3] Ball P．Quinolone—induced QT interval prolon—gation notso unexpected class effect[J]． JAnt imicrob Chemother，2000，45：557 心律失常 天疱疮病史 31.5 27.2 19.7 23.1 30.7 48.8 26 39.7 35.4 22.7 凝血酶原时间（PT） 1.3 3.52 ＞180 ＞60 3.21 8月16日 4.3 6.58 45.7 18.4 2.65 8月12日 2.4 5.5 45.5 17.6 1.74 8月9日 - 7.21 38 16.8 2.14 8月7日 0.1 - - - 3.1 8月2日 0.1 5.5 70.4 18.7 3.8 7月30日 0.1 5.5 49 19.9 2.5 7月28日 0.1 5.37 65 18.7 4.35 7月25日 0.1 5.26 58.9 19.2 3.74 7月24日 0.1 5.92 54.7 21.8 2.09 7月21日 D-二聚体 纤维蛋白原 部分活化凝血酶时间（APTT） 凝血酶时（TT） INR 日期 INR高值：华法林减量为1.5mg 1.INR异常高值：华法林停用 2. 给予维生素K10mg拮抗 INR值回落，给予华法林1mg 1.INR值再次大幅度上升停用华法林 2.使用维生素K拮抗 INR值有所回落，加用华法林0.75mg 1.患者出现“意识不清、肢体活动不灵”经神内会诊诊断为“脑卒中” 2.给予疏血通6ml 、 1/日；脑蛋白水解物粉针30mg 、 1/日；醒脑静20ml 、 1/日 INR出现大幅度上升。 胺碘酮200mg、2/日 胺碘酮200mg、1/日 1.根据INR值与PT值应立刻停用华法林，而非减量。 停用，口服3-5mgVK ＞9.0 停用一到两次，口服1-2.5mgVK 5.0