个体化健康教育记录表(新).docVIP

华容县新建卫生院国家基本公共卫生服务 个体化健康教育记录表 患者姓名 性别 男 女 年龄 （岁） 职业 婚姻状况 已婚 未婚 离异 丧偶 文化程度 家庭住址 联系电话 开展形式 1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它 宣教方式 1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它 宣教场所 1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊 重点人群 1.孕产妇 ①孕期指导 ②产后访视 2.65岁及以上老年人 3.0-6岁儿童 慢性病患者 ①高血压患者 ②糖尿病患者?精神病患者及其家属 = 4 \* GB3 \* MERGEFORMAT ④结核病患者 其他 症状体征及相关实验室依据 1.(高血压)神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸 2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮 ④多食 ④形体消瘦⑤肥胖 3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管 4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________ 即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L 治疗措施 非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖 药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素 对症处理措施__________ __________ __________ __________ 中医药康复治疗 主要健康问题及危险因素 评估 ㈠自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____ ㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有 ㈢ 生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史 ㈣ 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________ 健康指导 ㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理 ㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤ ㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导 患者签名 医生签名 年 月 日 华容县新建卫生院