室性心动过速的治疗策略.pptVIP

电复律之后怎么办：  1. 抗心律失常药物 观察心率、血压，有无心衰症状，拉心电图。如无 QT 延长，则使用胺碘酮，一般先予 150 mg 负荷，10~15 min 后可再给 150 mg，1 mg/min，维持 6 h。随后以 0.5 mg/min 维持 18 h，同时加上口服 200 mg tid，以快速达到有效的累积量。QT 延长者禁用胺碘酮，这在尖端扭转型室速（Tdp）的病人要特别注意。 曾碰到有 QT 延长的室速患者，使用胺碘酮后室速室颤发作明显增多。 如有胺碘酮的禁忌证，则选用利多卡因。一般先予 100 mg，然后以 1～4 mg/min 维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。 如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。可选用短效制剂倍他洛克平片 6.25 mg 起，或者使用超短效的艾司洛尔，可根据病情随时调整。 2. 寻找诱因，立即纠正可逆因素 （1）查看血钾情况，纠正低血钾。Tdp 患者注意补镁。 （2）查看用药情况，尽量停用或减量可能致心律失常药物，常见的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦、异丙肾上腺素、氨茶碱（包括其合剂，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇雾化剂等。如有 QT 延长者停用胺碘酮。 （3）纠正心衰：利尿剂、扩管为主，必要时透析，慎用强心药。 （4）纠正心肌缺血。如为不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死，应考虑行急诊 PCI。纠正严重的心肌缺血是室速治疗的根本。  3. 远期治疗 (1)心脏结构异常室速 药物，ICD (2)通道疾病 ICD，药物 (3)心脏无结构异常 消融，药物 第二类：初辨原因，尽快干预  达不到恶性心律失常标准，即血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于 30 s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），我们有时间进行初步的鉴别诊断。这时需要紧张，但不需争分夺秒地电复律。 首先，床边备用除颤仪。 密切观察室速的速度（有无增快），波形（是否多变或增宽），血压、神志、伴随症状的变化。拉十二导联心电图。 2. 鉴别是否真是室速 宽 QRS 波心动过速，还需鉴别室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传 3 种情况。 个人总结了简单实用的几点： （1）先看律齐不齐。如不齐，考虑房颤。 （2）再看不发作时的心电图，如原有束支阻滞则考虑室上速合并传导阻滞，如有预激波则考虑旁路前传可能。 （3）AvR 起始为 R 波，胸前导联 QRS 主波同向上或同向下，胸前导联 QRS 演变既不像左束支又不像右束支传导阻滞，考虑室速。 当然，有经验的医师可使用 Brugada 四步法或者 avR 单导联四步法仔细鉴别。但以上均不能鉴别旁路前传。 特别需要注意的是，从几率上看，宽 QRS 波心动过速有 95% 为室速，因此常规按室速处理一般没有大问题。然而，如心电图有疑点，或者无结构性心脏病的基础（如无心肌缺血、心衰、心血管危险因素少、年轻）的患者，应该怀疑室上速。 ? 3处理 应该予抗心律失常药物，原则及用药方法同上。首选β受体阻滞剂或胺碘酮。若β受体阻滞剂或胺碘酮无效, 或应用胺碘酮有禁忌证, 可应用利多卡因。寻找诱因，及纠正可逆因素。 另外，有部分特发性室速对维拉帕米敏感，又叫维拉帕米敏感性室速。这类室速无结构性心脏病，一般耐受较好，转变为室颤或猝死非常少罕见，典型心电图表现为类似 RBBB 合并电轴左偏。如临床上碰到室速的病人，较高频率（180bpm 以上）仍耐受较好，说话流畅，无气促，既往无缺血性心脏病、心衰等病史，有典型心电图改变，需考虑特发性室速尤其是维拉帕米敏感性室速的可能。 这类室速一般对胺碘酮及利多卡因效果较差，应予维拉帕米 5~10 mg 静注复律。另外，右室流出道室速及左室流出道室速均对维拉帕米敏感。这里需要提醒的是，维拉帕米在非结构性心脏病特发性室速中使用是安全有效的，但在结构性心脏病中使用就有风险。室速是否使用维拉帕米复律，需要有一定心电生理基础的心血管专科医生进行判断。 第三类：鉴别诊断，风险有别，合理干预 其实临床上遇到的大部分室速均为非持续性室速（NSVT），并不需要过分紧张，有充分的时间进行鉴别诊断。非持续性室速是指连续 3 跳或以上、持续小于 30s，频率大于 100bpm 的室性心律失常。 1. 发病率高，比较常见 NSVT 的发生率可能比想象中高。请看下面一组数字。11% 表面健康的老年人有 NSVT。而在急性心梗 48 h 内，45% 的患者有 NSVT。在心梗 48 h 后至第 1 个月，NSVT 发生率约为 5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病 NSVT