妇科病史询问及等病历书写规范.pptVIP

妇科病史询问黔西南州人民医院妇科 陈燕2017.01.17 妇科病史的采集 妇科病史 妇产科病史及诊疗特点 隐秘性 特殊性 具有的内、外科双重性质 复杂性 艰巨性 妇科病史 病史采集方法: 态度－－和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致 目的－－明确，避免漏诊或误诊，也要避免暗示和主观臆测 外院转诊者－－索阅病情介绍 危重患者－－初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友 尊重和保护患者的隐私－－必要时可检查后补充询问 妇科病史 病史内容: 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史 妇科病史 一般项目: 包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等 主诉 : 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间 简明扼要，不超过20字 多个主要症状，按照时间顺序写 现病史 : 本次疾病发生、演变、诊疗全过程 应以主诉为核心，按时间顺序书写 包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况 应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录 妇科病史 既往史 ( past history) 包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等 个人史 (personal history) 生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等 家族