休克的机制和临床处理 北京协和医院急诊科.pptVIP

* 千万别忘了，还有致命的过敏性休克 美国每年有 1500例过敏性死亡病例 危险因素有 未能立刻给予肾上腺素 Beta blocker或ACEI 治疗 哮喘 心脏疾病 致敏原通过静脉输入体内 * 过敏性休克 血压下降 支气管收缩，粘膜水肿 过敏介质释放，呼吸困难 为什么要用肾上腺素 肾上腺素 激动激动?1、?1受体，血压升高 激动激动?2受体，支气管扩张 抑制过敏介质释放，呼吸困难改善 * 应用肾上腺素的顾虑 高血压 心脏病 应用Beta blocker 其他 * 如何合理安全地应用肾上腺素 皮下注射发挥作用太慢了 如过敏反应很重， 肌肉注射0.3-0.5mg，无改善15-20分钟后重复 过敏反应特重，要死人了 0.1mg(1：10000）静脉注射 1-4μg/min静脉泵入 服用阻滞剂的病人，可考虑应用高血糖素和异丙托胺 恶化，出现2，3，4症状 严重过敏反应抢救流程 心肺复苏（见基础生命支持流程） ?立即停药 ?肌肉注射肾上腺素0.3ml～0.5ml)，儿童0.01mg/kg 体重总量不超过0.3ml ? 紧急呼叫 ?保持气道通畅，高流量吸氧 ?监护心电、血压、血氧、呼吸 ?肌注苯海拉明20～40mg ?建立新的静脉通道，生理盐水快速补液?静脉推注地塞米松5～10mg 尽快将病人转到急诊抢救室或重症监护病房 症状1 前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险） 症状2 直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降） 症状3 呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状 症状4 腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁（儿童易发生） 症状5 意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失 ?立即停药 ?抽肾上腺素0.5ml(半支) ?肌注苯海拉明20mg ?肌注地塞米松5mg ?建立新的静脉通道  病人用药后出现如出现下列症状，需怀疑药物过敏反应 * * * * * Shock States BP CVP PCWP CO SVR Hypovolemia Cardiogenic - LV - RV Distributive Obstructive 休克的无创监测 精神状况 皮肤色泽、温度 血压：收缩压90mmHg, 脉压20mmHg 脉率：脉率/收缩压=休克指数 0.5正常,1.0-1.5休克,2.0严重休克 尿量：25ml肾灌注不够, 30ml,休克纠正 * 意识：与原意识水平比 皮肤 颜色：苍白、紫绀（花斑） 温度：皮温、趾温(27~31。C)、趾温与中心体温差 干燥、出汗、浮肿 毛细血管 脉搏、BP、HR 体位、罗音、呼吸形式 UO、肾功 GI：运动、出血、pHi 肺水肿：ALI/ARDS 肝功：黄疸、胆汁分泌 动脉pH、PaCO2、动脉乳酸 心功能等级判断 SpO2与PaO2对照 微循环和脏器功能监测 * 低血压状态处理步骤及治疗选择 * * 创伤、失血可导致大量功能性细胞外液的 丢失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有 效血容量不足是其共同特点。 必须及时补充输入成分与细胞外液相近的 晶体液和酌情补充胶体液。 液体复苏 * 常见的失血部位 chest Abdomen Retroperitoneal Muscle compartments * 低血容量的评估 低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。 它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。 低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。 * 急性失血的分级 Class I Class II Class III Class IV Blood loss 750 cc 0-15% 750-1500 15-30% 1500-2000 30-40% 2000cc 40% HR Normal PP Normal BP Normal Normal UOP Normal Normal Decreased Negligible Mental Normal Anxious Confused Lethargic *ATLS; 2004. 70kg male * 急诊容量复苏的目标 维持血流动力学基本稳定,维持水电解质平衡 恢复不同液体腔隙间的液体平衡 维持充足的血浆胶体渗透压 * 增加微循环血流 预防凝血系统激活和血液凝集能力增强 保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢 急诊容量复苏的目标 * 具有良好的容量替代作用，存留时间适当。 易于排泄或代谢，不会产生持久蓄积。 安全性良好，对血液有形成分和凝血系统无