医疗质量控制检查 内容及质控指标.docVIP

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》 第一节 基础及环节医疗质量（公共部分） 一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3 第二节 医务处质控指标 一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据 围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等--------4.2.7.1 二、临床路径监测指标 平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症-------4.4.4.1 三、医院对全部科室的质控指标：------------4.5.7.2 (具体计算方法见第七章) A:住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等； B:患者安全类指标（HQMS需细化到科室）； C:单病种质量监测定期分析持续改进。-------------- -检查方法4.4.6.1，第38页，+第七章； D:合理用药监测指标（HQMS需细化到科室）； E:医院感染控制质量监测指标（HQMS需细化到科室） 四、手术科室质控指标：----4.6.8.2(具体计算方法见第七章) （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数； （2）手术后并发症例数； （3）手术后感染例数；（第七章院感：术后感染率？院感提供，我科督促整改） （4）围术期预防性抗菌药的使用（手术预防用抗菌药？药剂科提供，我科督促整改）。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 五、三甲评审中监测指标：（除单病种外，其他为每季度、每年统计分析）（全院总指标） （一）住院患者医疗质量与安全监测指标 1、住院重点疾病： 总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。 2、住院重点手术： 总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。 3、麻醉 4、手术并发症与患者安全指标 （二）单病种质控指标（） （三）ICU监测指标 六、其他专科性指标： 1、急诊科-------4.8 2、精神科---------4.14.6.2