个人信息事故报告-PIPA评价.DOC

【PIPA-GL-7002】《个人信息事故报告》 PAGE 大连软件行业协会 第 PAGE 2 页 共2页 制定日期:2015年5月12日 【PIPA-GL-7002】《个人信息事故报告》 大连软件行业协会 制定日期:2015年5月12日 个人信息事故报告 受理编号： 报告单位： （盖章） 报告日期： 法人代表签字： 大连软件行业协会制表 个人信息事故报告 单位名称 行业分类 事故报告单位分类 □通过PIPA评价的单位（登记号： ） □ PIPA审查过程中的单位：(审查阶段：□ 前期审查 □ 现场审核 □ 审批) □ PIPA申请过程中的单位 事故发现日期 年 月 日 故事概要及泄漏经过 事故发生的整体描述，时间、地点、原因等,事故经过描述。 信息载体 □ 纸媒体： □ 电子媒体：□ 移动存储设备 □ 网络 □ 数据库 数据类型 基本信息（□ 姓名 □ 出生年月 □ 性别 □ 地址　□身份证号） 2、附属信息（□ 电话号码 □ 邮件地址 □ 家庭信息 □ 健康状况相关信息 □ 收入、资产、债务信息 □信用卡号 □个人经历 □其它（ ） 个人信息分类 □ 客户信息 □ 员工信息 □ 其他（ ） 个人信息数量 加密等信息保护措施 □ 有措施 □ 部分有(详细： ) □ 无措施 □ 不明 责任单位 □ 本企业 □ 委托企业 □ 其它( ) 责任人 □ 本单位员工 □ 非本单位员工 □ 其他 ( ) 意图 □ 故意 □ 无意 □ 其它( ) 事故处理 □ 相关人员的处罚 涉及到本人安全卡的替换（如银行卡、信息用卡等） 道歉信的送达（邮寄） 公安部门介入（ 年 月 日） 其他（ ） 间接损失 □ 有（详细： ） □ 无 整改措施 □ 组织和人员安全管理措施 □ 技术物理安全管理措施 事故上报情况 提交PIPA管理办公室时间： 其它单位或部门（名称： 年 月 日 ） 联系人 电话 电子邮箱 传真 地址: 备注 ※　第一次事故报告提出后，如有变动，可提交修改报告； ※　每次事故需要填写一份事故报告，如果为多起事故，可以按事故次数填写多份。其它必要的资料可以作为附件提交； □ 选择，如果选择该项，则将□改为■。