常见血液病治疗进展.ppt

常见血液病的诊治进展 一、AA的免疫发病机制及免疫治疗 免疫发病机制 明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤，是一种自身免疫性疾病，并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。 AA的免疫发病机制 AA的免疫发病机制 T细胞激活过程中存在精细调节 图： AA的免疫发病机制 异常免疫的效应： 负调控因子量：AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。 负调控因子受体：AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。 提示：AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病。 AA的免疫治疗 诊断上通过BM的广泛采样。 寻找T细胞功能亢进的证据。 直接诊断+排除诊断。 免疫抑制治疗：（ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植） AA的免疫治疗 ALG/ATG： 抑制或破坏T淋巴细胞， 主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用，可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用，起效时间一般在用药后6-9个月，晚者可达36个月才起效，有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。 AA的免疫治疗 CSA： 主要抑制T辅助细胞中TH1亚群（还可抑制TH2亚群，可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等），减少IL-2的产生，阻断T抑制细胞的激活。 AA的免疫治疗 CSA： 治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度还要酌情减量。疗程要长，一般需小剂量（可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效，并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效（60%左右），但多起效慢。 AA的免疫支持治疗 LDIVIG：2.5-5.0g/d 胸腺肽：20-40mg/d “白膜”输注：每天一次，每次10-20个单位，最好连用2-3天。 二、慢性病贫血的诊断及治疗 据文献报道，可能伴慢性贫血的慢性疾病有： ①慢性感染：肺部感染（肺脓疡、肺结核）、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS； ②慢性炎症：类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。 ③肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤； ④其它：酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病； ⑤原发性。 慢性病贫血的发病机制 慢性病性贫血的诊断依据为： 往往伴有基础疾病 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高 治疗原则： 主要是针对基础疾病，基础疾病纠正后，贫血可以得到改善。 若Hb＜80g/L,应考虑输血，尤其65岁以上，或有其他危险因素（冠心病、慢性肺或肾疾患）的患者。 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。（MM有效率80%，类风关与慢性肾病接近95%） 一般认为HCT＜30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO，剂量6000U-9000U（100-150U/kg）,每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白应有改善，如升不到10g/L,可加量。 MDS的诊治进展 MDS的诊断 MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析，根据逻辑回归分析，该作者提出了MDS的最低诊断标准：骨髓原始细胞≥3%或病理性铁粒幼红细胞≥3%。 MDS的诊断 WHO对发育异常的细胞定量标准：该系有形态异常的细胞≥10%。其中红系中计数100个有核红细胞，巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞≥10%；粒系中计数100个中性粒细胞，胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞≥10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞，≥10%的细胞为小巨核细胞。 MDS的诊断 MDS形态学国际工作组建议：①骨髓原始细胞分为两类：无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型，有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。②MDS的早幼粒细胞：与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多，有助于患者预后的判断。 MDS的诊断 ③铁粒幼红细胞分三型：I型＜5个铁颗粒；II型≥5个铁颗粒（不呈核周分布）；III型为环状铁粒幼红细胞，≥5个绕核周分布的铁颗粒（常≥1/3核周）； MDS的诊断 ④增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚型的诊断条件：a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少；b.无MDS确认特征（如无细胞发育异常的形态学异常，无克隆性细胞遗传