出血性脑血管病定稿.ppt

脑血管病急诊诊治流程 脑出血的治疗原则 就地治疗 防治并发症 控制高血压 控制脑水肿，降低颅内压 手术治疗 一般治疗 控制高血压 保持血压 180／100mmHg 降压不可过速、过低 密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） 过高 抬高床头约30度 - 45度 正常 床头放下 过低 头位放低 持续过低 升压药 控制脑水肿、降低颅内压 20％甘露醇150m1，静脉滴注（30min），每日2 - 4次 甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日1 - 2次 速尿 20 - 40mg，静脉注射，每8 - 12小时 白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日1次 手术治疗适应症 1、小脑出血 2、颅内压增高或脑疝早期征象 3、脑叶内血肿或出血性脑梗死 血肿量和部位： 1、10ml 不手术 2、11 - 30ml 手术、尤其脑叶（浅表） 3、30 - 50ml 可做手术、效果差 4、50ml 不考虑手术 神经外科手术禁忌症： 1、高龄而有心脏或其他内脏疾患 2、血压过高、生命体征很不稳定 3、血液病、出血倾向 4、出血破入脑室系统（穿刺引流） 5、出血部位位于内囊深处、丘脑、脑干 手术治疗 清除脑出血的手术方式包括 开颅术：骨瓣或骨窗开颅血肿清除术 钻孔抽吸术：以小创伤为特征衍生的抽吸引流术、小骨窗、锥颅和碎吸手术 内镜下抽吸术 大面积脑梗死可行 大骨瓣减压和／或坏死脑组织吸出术 小脑梗死可行脑室引流术 颈动脉内膜剥脱术 颅内外血管吻合术 大网膜移植术 颈内动脉内膜切除术 颈动脉血管内支架成形术 问题-止血药物的应用（非常规使用） 对于全身其它部位的出血，特别是合并消化道出血时，应及时使用止血药物 对于高血压性脑出血，神经内科不主张常规使用止血药物 对于应用溶栓药物相关的脑出血，必须及时使用止血药物 蛛网膜下腔出血 临床分类： 自发性SAH 外伤性SAH - 多伴发于颅脑外伤 继发性SAH - 脑实质出血破入 主要病因： 动脉瘤 - 占SAH的80%，前循环多见80-90% 先天性动脉瘤： 90% 动脉硬化性动脉瘤： 7% 感染性动脉瘤： 1% 动静脉畸形（AVM）- 次之，额顶区多见 临床特征 发病年龄：青壮年多见（35-65岁） 发病情况：起病急骤（数分钟计） 起病诱因：活动用力或激动病史 局灶神经功能障碍少见 脑膜刺激表现突出* 短暂意识障碍（一过性） 临床表现 突然发生头痛伴呕吐 一过性意识障碍 脑膜刺激征：颈项强直、Kernig’s 征 动眼神经麻痹（后交通动脉或小脑上动脉） 眼底检查：玻璃体下出血 腰穿 C.S.F呈均匀血性（三管实验） 急诊CT示脑蛛网膜下腔积血 SAH的危险性 SAH再次破裂（复发）： 3-4周内易复发，死亡率成倍增长 脑血管痉挛（引起局灶性脑缺血）： 可在3天 - 1月许发生，与出血量相关 脑积水（脑脊髓液吸收循环障碍）： 发生较晚，1 - 2周后出现，或与药物相关，如抗纤容类药物 实验室辅助检查 CT：早期有价值，24小时后开始转阴 脑脊液检查：确定性诊断，但是有风险 MRI：帮助发现AVM或伴发脑缺血 DSA：检查病因的主要手段 TCD：能作为检查血管痉挛手段 外侧裂、四叠体池出现高密度影 急性蛛网膜下腔出血的CT表现 基底动脉动脉瘤 SAH治疗 治疗目标： 避免SAH再出血 防治脑血管痉挛和其它并发症 治疗选择： 安静、绝对我床休息、避免激动 抗纤溶药物的使用 脑血管痉挛治疗 病因治疗（DSA后手术或介入治疗） 蛛网膜下腔出血的抢救 早期血管造影 72小时左右 择期血管造影 3-4周后 治疗手段 发现病因，手术治疗或血管内介入治疗 容易发生再次出血，死亡率极高（约50%） 发现动脉瘤 SAH预后 病因、出血部位、出血量 有无再出血 有无其它并发症 颅内动脉瘤：首次病死率约30%，存活者近1/3要复发，复发死亡率上升 AVM：急性期病死率约为10%，复发25% 临床特征 辅助检查 出血性中风的鉴别 脑出血 蛛网膜下腔出血 常见病因 高血压动脉硬化 动脉瘤、AVM 发病年龄 中老年 50岁 青壮年 起病状态 活动、激动时 活动、激动时 进展情况 急（小时、分） 急（突然、分） 局灶症状 明显 不明显** 高颅压表现 多有，加重 有，头痛突出 TIA病史 少有 多无 头颅CT 高密度影 高密度影* 头颅MRI T1高信号 T1高信号* DSA 血管破裂 血管瘤、畸形 CSF 少见异常 血性CSF 谢 谢！ 康复应尽早进行 康复的实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。 卒中康复除包括运动康复外，尚应注意加强言语康复、认知康复、心理康复、职业康复与社会康复等。 脑卒中的特点是“障碍与疾病共存”，故