宁波基本医疗保险医疗服务项目管理办法.DOC

附件2 宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录（含部分药械和医用材料） 序号 项目名称 项目内涵 计价单位 备注 1 三级医疗机构普通病房床位费超医保支付限额标准部分 日 床位费须经物价管理部门核定 2 二级医疗机构普通病房床位费超医保支付限额标准部分 日 床位费须经物价管理部门核定 3 一级医疗机构及以下普通病房床位费超医保支付限额标准部分 日 床位费须经物价管理部门核定 4 普通挂号费 次 5 急诊挂号费 次 法定假日、双休日按此标准收费 6 专家门诊（副高） 次 7 专家门诊挂号费（正高） 次 8 国家级名老中医挂号费 次 9 省级名老中医挂号费 次 10 彩色打印照片 片 11 彩色一次成象(波拉)照片 片 12 计算机图文报告 含照片、计算机图文处理、储存及文字报告、计算机三维重建技术 人次 13 胶片 片 14 洁治(包括超声洁治或手工洁治；包括龈下超声刮治或手工刮治) 含牙面光洁术、牙龈保护剂塞治 每牙 15 牙面光洁术 含抛光喷砂 每牙 16 根面平整术(包括手工根面平整) 每牙 17 冠修复(包括全冠、半冠、3/4冠) 含牙体预备,药线排龈蜡合记录,测色,技工室制作全冠,试戴修改全冠 每牙 18 嵌体修复(包括嵌体、高嵌体、嵌体冠) 含牙体预备，药线排龈，制取印模、模型，蜡合记录，技工室制作嵌体，试戴修改嵌体 每牙 19 桩核根帽修复 含牙体预备，合记录，制作蜡型，技工室制作桩核、根帽，试戴修改桩核、根帽 每牙 20 桩冠修复(包括简单桩冠，铸造桩冠) 含牙体预备，合记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠 每牙 21 固定桥(包括双端、单端固定桥、粘结桥(马里兰桥)) 含牙体预备和药线排龈，蜡合记录，测色，技工室制作固定桥支架，固定桥支架试戴修改、技工室制作完成固定桥，固定桥试戴修改，金属固位体电解蚀刻处理 每副 22 咬合重建(包括复杂冠桥修复) 含全牙列固定修复咬合重建，改变原合关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量， 研究模型设计与修整， 牙体预备， 转移面弓与上颌架 次 23 活动桥(包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥) 每副 24 塑料可摘局部义齿(包括普通弯制卡环塑料可摘局部义齿、无卡环塑料可摘局部义齿、普通覆盖义齿、弹性隐形义齿) 含牙体预备，义齿设计，制作双重印模，模型，咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬检查 每牙 25 铸造可摘局部义齿(包括覆盖义齿) 含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查 每牙 26 即刻义齿 含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各类义齿的常规制作及消毒 每牙 27 附着体义齿(包括可摘义齿，固定义齿，活动固定联合修复) 含牙体预备制个别托盘 ，双重印模，模型，咬合关系记录，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，试附着体，复诊三次调改义齿 每牙 28 总义齿(包括覆盖义齿，无唇翼义齿) 含义齿设计，制个别托盘 ，制作双重印模、模型、合托，正中合关系记录，面弓转移，试排牙，总义齿试戴、修改，咬检查，调整咬 单颌 29 拆冠桥(包括锤造冠) 每牙 30 拆桩(包括预成桩、各种材料的桩核) 每牙 31 加焊(包括锡焊、金焊、银焊) 每2mm缺隙 32 加装饰面(包括桩冠、桥体) 每牙 33 烤瓷冠崩瓷修理 (包括粘结、树脂修补) 每牙 34 调改义齿 含检查、调合、调改外形、缓冲基托、调整卡环 次 35 取局部合关系记录 指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等 次 36 取正中合关系记录 次 37 加人工牙 每牙 38 义齿接长基托 (包括边缘、游离端、义齿鞍基) 次 39 义齿裂纹及折裂修理 含加固钢丝 次 40 义齿组织面重衬(包括硬衬、软衬) 每厘米 41 加卡环(包括加钢丝或铸造卡环) 含单臂、双臂、三臂卡环 每卡环 42 增加铸造基托 只 43 加合支托 次 44 加铸合面 次 45 增加加固装置 次 46 加连接杆 次 47 塑料合面加高咬合 次 48 弹性假牙龈 每牙 49 镀金加工 每牙 50 铸造加工(包括所有铸造修复体) 指患者自带材料加工 每件 51 配金加工 每牙 52 黄金材料加工 每牙 53 加磁性固位体 每牙 54 附着体增换(包括附着体增加或更换) 每附着体 55 血糖仪 台 限定点零售药店购买 56 血糖试纸 盒 限定点零售药店购买 57 血压计 台 限定点零售药店购买 58 听诊器 个 限定点零售药店购买 59 体温计 只 限定点零售药店购买