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* 外科病人的临床营养支持 概述 临床营养支持(clinical nutrition support)是近年在国际上常用的名词。临床营养包括肠外营养（parenteral nutrltion，PN）与肠内营养支持（enteral nulrition，EN）。这两种营养支持的内容，均系由大分子营养素组成，与普通的食物有根本的区别，包括平衡的多种氨基酸成分、长链及中链脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元索等成分。由于历史上临床营养支持是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养。 外科病人的临床营养支持 一、营养基质（nutritional substrate）的代谢： 营养基质可分为三类：①供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪；②蛋白质，这是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；③身体各部分的各种元素，如各种电解质、微最元素以及各种维生素。 外科病人的临床营养支持 1.碳水化合物的代谢：碳水化合物是我国人膳食的主要成分，为热量的主要来源。碳水化合物经口入胃肠道后，经淀粉酶和双糖酶水解后，以单糖形式被小肠吸收，一半以上为葡萄糖，其余主要是果糖和乳糖。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布全身，为身体细胞摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为糖原。乳糖、果糖也转化为糖原贮存在肝脏和肌肉内。糠原贮存是相当有限的，总重约500g，其中2OOg是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体所利用；其余300g是肌糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此24小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则曹骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。 外科病人的临床营养支持 2.脂质代谢：脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中90%是三酸甘油酯。某些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由体内合成，必须摄入。肠外输入的长、中链脂肪乳直接进入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油经糖生成作用转化为葡萄糖；游离脂肪酸则氧化产生乙酰辅酶A，经三羧酸循环释出能量（35kJ／g脂肪）。如产生的乙酰辅酶A多于三羧酸循环可能氧化的量时，则可转化为酮体。酮体生成和糖异生作用均在肝细胞内进行。 外科病人的临床营养支持 3．蛋白质（氨基酸）代谢：人体体重的15%是蛋白质，无脂肉质总体（leanbody mass）的20%为蛋白质所组成。蛋白质是生命的存在方式。平均成人每天需要蛋白质为1g/kg，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制造酶等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白酶水解成肽，最终水解为氨基酸，吸收后经门静脉进入肝脏。过去认为，有8种氨基酸人体不能合成，必须从外界补充，这8种为异亮、亮、缬、色、苯丙、蛋、赖、苏氨酸，称必需氨基酸。现在知道所谓非必需氨基酸也是相对的，如组氨酸、脯氨酸等。谷氨酰胺是条件必需氨基酸，在创伤／感染后，谷氨酰胺的补充是必需的。 外科病人的临床营养支持 二、肠外营养与肠内营养在发展中的利与弊 外科病人的临床营养支持 （一）肠外营养支持 　　1.适应证 　 (l)高代谢状态：在大面积烧伤、多发性骨折等病人采用补充性肠外营养可能有帮助。 　 (2)胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征：两者均有肠道实际吸收面积的不足。高位胃肠道皮肤瘘，食物只经过一段肠道即从瘘口逸出，营养物质不能为小肠吸收。肛管及结肠手术的前后也是一种适应证。 　 (3)急性肠道炎症性疾病：如Crohn病、广泛溃疡性结肠炎等炎性肠道疾病，在急性发作期或术前准备时，均适用肠外营养。 　 (4)胃肠道梗阻：慢性幽门梗阻、慢性肠梗阻等。 　 (5)肿瘤病人接受大面积放疗稚大剂量化疗：放疗及大剂量化疗时，由于药物的毒性及胃肠道黏膜的上皮细胞对射线及化疗药的易感性，病人常有厌食、恶心及腹泻等反应。 　 (6)轻度肝、肾功能障碍病人：此类病人的蛋白含成功能低下，可试用肠外营养支持。但不能阻止其营养状况及功能障碍的恶化。 外科病人的临床营养支持 2．禁忌证 休克、重度脓毒症、重度肺功能衰竭、重度肝功能衰竭、重度肾衰竭等病人不宜应用或慎用。 外科病人的临床营养支持 （二）肠内营养支持 　　1.适应证 　　(1)不能经口摄食，经口摄食不足或禁忌：①经口摄食不能：口腔、咽喉或食管的种瘤、炎症等；②经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如重度烧伤、重度创伤、重度脓毒症、重度甲亢、癌症及化疗／放疗时。③经口摄食禁忌：某些手术后，中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。 　　(2)胃肠道疾病：肠内营养时的营养素较全，成分型肠内营养不需消化，非成分型肠内营养亦易消化，通过较短的或黏膜面积较小的肠道即可吸收