课件：难治性高血压的诊疗思路.ppt

Ocean试验 化验室6.4 肾实质性高血压的治疗 如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏 1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA) 3.钙通道阻滞剂(CCB) 4.其它降血压药物：α或β受体阻断剂、利尿剂等 肾上腺疾病继发高血压的处理 ?大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，醛固酮拮抗剂治疗有效 ?嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断 ?嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗 ?肾上腺髓质增生可以选用α-阻滞剂、β-阻滞剂治疗和随访观察 肾血管疾病 30岁以下或55岁以上突然发生的高血压 3 级高血压 ACE抑制剂诱发氮质血症 腹部血管杂音，尤其在舒张期 连续性上腹部杂音 50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉） 单侧小肾脏 嗜铬细胞瘤 间断性症状发作 头痛、心悸、苍白、出汗 血压非常的不稳定 3 级高血压 精神刺激或药物使血压升高 肾脏上部或中腹部包块 肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应差 柯兴综合症 躯干肥胖、满月脸、多毛症 典型紫色皮肤、细纹 肌肉无力、疲乏 糖类不能耐受 闭经、性欲丧失 自发性骨折 主动脉缩窄 下肢脉搏减弱 两上肢和下肢血压不对称 收缩期杂音 肋间动脉连续性杂音 胸部X线三征 原因5：其他因素 过量酒精摄入：可逆性高血压最普通的原因，每天饮酒精量应限制在30ml以内 吸烟：引起短暂血压升高，高血压吸烟患者对β-阻滞剂的降压作用减弱 肥胖和高脂血症：减弱抗高血压药物的作用，可能是促进难治性高血压的因素 胰岛素抵抗：胰岛素抵抗：高血压、肥胖、高脂血症、2型糖尿病患者常表现为胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力 睡眠呼吸暂停综合症 难治性高血压评价和处理程序 难治性高血压评估 常规检查： 尿常规 血糖、血脂（TC、HDL-C、TG） 血钾、肌酐、尿酸 ECG、眼底检查 动态血压 国内动态血压正常值的参考标准： 24小时平均值130/80mmHg 白天135/85mmHg,夜间125/75mmHg 正常情况下，夜间血压值比白天低10％－15％ 临床上可用于诊断白大衣性、隐蔽性、顽固难治性、发作性高血压或低血压，评估血压升高严重程度 血管重塑的检测  多普勒超声仪：检测高血压病人外周动脉内皮功能、动脉内中膜复合体、外周血管中层截面积、中层/管腔比值 动脉功能测定仪：检测高血压病人外周动脉弹性 眼底血管检测：观察小动脉病变和视网膜病变，评价阻力动脉重塑 高血压靶器官损害 左心室肥厚：心电图、超声心动图或X线 动脉壁增厚：超声颈动脉IMT ≥ 0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高： 肌 酐：男性115~133 ? mol/L ( 1.3~1.5mg/dl) 女性107~124? mol/L(1.2~2.0mg/dl) 微量白蛋白尿 尿白蛋白：30~300mg/24h 白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol） 女性≥31mg/g（3.5mg/mmol） 难治性高血压的治疗 针对血浆中高血压相关血管活性物质异常 针对血管重塑 针对高血压相关情况 针对高血压靶器官损害 选择相应的降压药物，阻滞或抑制血管活性物质的作用，逆转血管重塑，有效地控制血压，保护靶器官，降低心血管危险 防治高血压的非药物措施 减轻体重，BMI：20-24 合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 增加及保持适当体力活动 保持乐观心态，提高应激能力 戒烟、限酒： 不吸烟 不提倡饮酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，女性则减半量 降压药物治疗原则 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效 最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物，此类药物还可增加治疗的依从性 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗 主要的降压药物 利尿剂 β阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 推荐的降压联合治疗方案 利尿剂＋b-阻滞剂 利尿剂＋ACEI(或ARB) 二氢吡啶类钙拮抗剂＋b-阻滞剂 钙拮抗剂＋ACE抑制剂(或ARB) 钙拮抗剂＋利尿剂 α-阻滞剂＋b-阻滞剂 特殊人群降压治疗 老年人：五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者