课件：降尿酸药物的选择.ppt

三、CKD患者降尿酸药物的选择 主要内容 2 1 3 根据流行病学资料，高尿酸血症（HUA）定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。（血尿酸1mg/dL≈60umol/L） 高尿酸血症的定义 1. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 (2017） 中华医学杂志 2017,97(25):1927-1936 CKD高尿酸血症的治疗时机和治疗目标 1. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 (2017） 中华医学杂志 2017,97(25):1927-1936 主要内容 2 1 3 降尿酸药物作用机制比较 dTTP dCTP 嘌呤合成过程 RNA DNA 合成 AMP GMP 鸟嘌呤 黄嘌呤氧化酶 HGPRT PNP DNA合成 天冬氨酸盐 别嘌呤醇 非布司他 别嘌醇 PNP:嘌呤核苷磷酸化酶 OPRT OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶 OMPDC 非布司他 PNP 黄嘌呤氧化酶 非布司他作用机制 上海华山医院提供照片 别嘌醇引起的皮疹 别嘌醇 非布司他 排泄途径 肾脏 肾脏49%+肝脏51% 根据eGFR调整剂量 是/否？ 是 否 CKD患者使用非布司他或别嘌醇的安全性对比 Mitchell Uh, MD, et al. Journal of Clinical Rheumatology, Vol 17, No 4 (June), 2011: 204-206. XO（黄嘌呤氧化酶）的活性部位通过钼促进底物（黄嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能够催化此反应。别嘌呤二醇仅能与Mo4+态结合。Mo4+态的酶易自发的转化为Mo6+。非布司他与Mo4+和 Mo6+均能结合 非布司他与黄嘌呤氧化酶结合位点 多于别嘌醇 苯溴马隆上市的国家或地区：中国大陆、中国台湾、日本、德国 苯溴马隆已上市的国家或地区 CFDA：苯溴马隆肝损害问题突出 * * # Clin Rheumatol DOI 10.1007/s10067-014-2806-9 * P0.05,治疗前 vs. 治疗后; #P0.05,XOIs vs. 苯溴马隆 XOIs：黄嘌呤氧化酶抑制剂 Ccr：内生肌酐清除率 黄嘌呤氧化酶抑制剂降尿酸疗效和肾脏 保护优于苯溴马隆 最新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂，ACR指南推荐的一线降尿酸药物 口服后1 h吸收率达到85%，半衰期8 h，每天一次给药 51%经过肝脏代谢，49%经肾脏排泄，对轻中度CKD（eGFR 30-90 ml/min/1.73 m2) 患者，轻中度肝功能异常者不需要减量，安全有效 适用于不宜使用苯溴马隆的肾结石患者、对别嘌醇不耐受（过敏）的患者、eGFR30ml/min的重度肾功能不全患者 非布司他（Febuxostat） Khanna D, et al. rthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. 2012 ACR指南推荐非布司他为一线降酸药物 2012美国风湿病学会(ACR)指南推荐 Richette P, et al. Ann Rheum Dis. 2016 Jul 25. pii: annrheumdis-2016-209707. [Epub ahead of print] 第8条推荐意见细则(共11条)：非布司他降尿酸效果优于别嘌呤醇 2016欧洲风湿病联盟(EULAR)指南推荐 中华内科杂志2016,55(11):892-899 2016中国痛风诊疗指南建议：非布司他在非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势 推荐意见9：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇（2B）或非布司他（2B）；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆（2B） 对抑制尿酸生成的药物，非布司他在有效性和安全性方面较别嘌醇更具优势。对促进尿酸排泄的药物，苯溴马隆和丙磺舒均可用于慢性期痛风患者。苯溴马隆在有效性和安全性方面优于丙磺舒。使用别嘌醇时，应从低剂量开始，肾功能正常者起始剂量为0.1 g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，密切监视有无超敏反应出现。使用苯溴马隆时，应从低剂量开始，过程中增加饮水量，碱化尿液，避免与其他肝损害药物同时使用。医生应根据患者具体情况，有针对性的使用以上降尿酸药物，并在用药过程中警惕可能出现的肝、肾毒性和其他副反应。 2016中国痛风诊疗指南推荐 2017中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南     抑制尿酸生成药物 促进尿酸排泄药物 别嘌醇 非布司他 苯溴马隆 CKD 非透析期 建议HLA-B5801基因检测，起始剂量100mg /d，逐渐增加剂量， 剂量根据eGFR调整 起始剂量20-40mg/d， 最大剂量80mg/d， 轻中度肾功能减退患者无需调整剂