课件：直肠癌的诊治进展(胃肠肿瘤上海论坛).ppt

* * * * * * * 直肠的全系膜概念 传统的直肠解剖概念是没有系膜的 1978 年英国学者 Heald提出直肠系膜概念 直肠系膜是由脏层腹膜包绕的半月形潜在系膜结构 临床上全系膜切除： 　　　切除直肠系膜达提肛肌水平－－－－广义 　　　切除直肠系膜到肿瘤下方５CM －－狭义 直肠肿瘤的环形切缘 直肠肿瘤的环行切缘概念 （circumferential (radial) Margin是指包绕受到肿瘤最深浸润处肠壁周围组织切缘 NCCGT研究显示： CRM 1mm LRR25% CRM 1cm LRR 3% DUTCH研究显示： CRM 2mm LRR 6% CRM 2mm LRR16% CRM 1mm LRR38% 环形切缘 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的最主要因素 直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料 Nagtegaal病理全系膜切除评估标准 不完整的ＴＭＥ切除 　　　　　　　　　部分直肠系膜缺陷达肠壁肌层 　　　　　　　　　大标本横切面显示：周缘不规则 　　　　　　　　　小块的不完整系膜 　近完整的ＴＭＥ切除 　　　　　　　　　系膜表面不规则缺陷＞５ＭＭ未达肌层 　　　　　　　　　除了远端的提肛肌无区域见到肌层 　　　　　　　　　中等块的不完整系膜 　完整的ＴＭＥ切除 　　　　　　　　　完整的直肠系膜，表面光滑 　　　　　　　　　系膜表面仅有小的不规则 　　　　　　　　　没有表面缺陷超过５ＭＭ 　　　　　　　　　大标本横切面，环行外缘是光滑的 直肠癌的局部切除 早期直肠癌的局部切除 早期直肠癌（Ｔ１）的诊断率不断提高 局部切除的优点：安全性好 　　　　　　　　　恢复快 　　　　　　　　　远期功能好 　治愈率一直是关键 早期直肠癌的局部切除 文献汇总：肿瘤复发率４－２９％ 　　　　　　总生存率８３－１００％ 技术因素起着重要作用，但缺乏研究数据 严格选择病例极为重要，但选择标准难以界定 随访的长短和完整性 　　　　　　　ＭＳＫＣＣ：６７例局切５年生存率９２％ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　１０年　　７４％ 早期直肠癌的局部切除 肿瘤的复发主要是局部 局部切除不完全是复发的主要原因 直肠下段的Ｔ１期癌症发生淋巴结转移的危险性２２－３４％，高于其他部位的癌症３－１０％ 研究显示：局部切除失败主要是不能成功的检测和治疗隐蔽的淋巴结的转移播散 局切和根切的比较（４篇） 局切的治疗效果较差 癌症复发率增加２－５倍 生存率降低但不如复发率升高明显 注意:以上结果是非随机研究结果 局切和根切的比较（４篇） ＴＲ　　 ＬＲＲ　　　ＴＳ -------------------------------------------------------------------- MSKCC TAE 23% 15% 89% RES 6 3 93 MAYO TAE 7 72 RES 3 90 UNI.MINTAE 21 18 72 RES 9 0 80 NRCG TAE 36 12 70 RES 23 6 80 直肠癌局切与辅助治疗 局切后辅助治疗是否能降低局部复发不清楚 主要辅助治疗:放疗和放化疗 结果显示仍不如根治性手术 T1/T2局切加放疗局部失败率14-30% 注意:结论有数据及病例选择性偏倚 局切后复发的姑息性切除 姑息性手术可以用于大多数复发病人 姑息性手