胸痛的鉴别诊断和分级医学课件.pptVIP

诊断方法 初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和D－Dimer 确诊方法 通气灌注扫描 胸CT 肺动脉造影 主动脉夹层 易患因素 冠状动脉粥样硬化 难以控制的高血压 主动脉缩窄 主动脉狭窄 马凡氏综合征 Ehlers-Danlos 综合征 孕期 临床特点 疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛 由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性 胸片：纵膈增宽 对比增强CT 检查方法 检查方法 MRI 动脉造影 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除 心电图表现 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见 胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关） 严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音 可通过心脏超声确诊 二尖瓣脱垂 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压 听诊：一侧呼吸音降低 胸痛患者的鉴别诊断及危险分层 胸痛的特点 胸痛病人多，占年急诊量的5％ 胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解 疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻 引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高 越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大 胸痛的常见原因 致命性胸痛的鉴别诊断 胸痛患者的诊疗程序 就诊胸痛 0 进入监护 各性化治疗 选择合适的诊断及治疗 心脏监护 动脉血氧 生命体征 建立通路 12导联心电图 心肌酶标记物 其他化验检查 胸片 病史体征 AMI 进行性心肌缺血 高危 到达后15分钟内首先评估 1 小时内危险分层 溶栓PTCA稳定 CCU 可能性心肌缺血 高危 可能性心肌缺血 低中危 继续评价 可能存在其它疾病 无危险性 出院 处理 急性冠脉综合征（ACS） ACS危险因素 年龄40 男性或绝经后的妇女 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 躯干部肥胖 家族史 生活方式不运动 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS ACS心电图表现 两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差 前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄 非特异性ST－T改变（1mm），特异性差 症状相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人） 全导联心电图 下壁：V7-V9 /V3R--V5R V1导R波高大： V7-V9 右室梗的诊断 多次、反复描记ECG 正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 心肌标记物升高及持续时间 肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加5～10倍，抗栓疗法的获益也最大 2.0 6.4 3.3 1.7 6.9 5.0 0 1 2 3 4 5 6 7 1993 1057 RR 1641 792 RR 总死亡率 心脏性死亡 6 PTS 7 试验数量 Trop. Neg Pos Neg Pos TnT 和 I 作为死亡的预测因子 TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险 1.0 1.7 3.4 3.7 6.0 7.5 0 2 4 6 8 0 to 0.4 0.4 to 1.0 1.0 to 2.0 2.0 to 5.0 5.0 to 9.0 9.0 831 174 148 134 67 50 cTnI (ng/ml) 风险比值 1.0 1.8 3.5 3.9