课件：艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.ppt

* * * * * 弥漫大B细胞淋巴瘤44例（生发中心来源29例，占65.9%，非生发中心来源15例，占34.1%）， * * * * * * * * * * * * * * * * * 我们怎么处理他们的诊疗需求？  感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。 血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。 真的没有解决的办法吗？ 患者没有治愈的希望吗？ 迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。 ARL诊疗特点之一 大多数患者诊治时状况差， 81.0%ECOG评分≥2分，58.6%的患者CD4+计数≤200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。 接受化疗后感染发生率30.8% （12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。 PCP 结核 ARL诊疗特点之二 94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，放弃治疗的比例达32.8%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，63.8%的患者超过6个月。 ARL诊疗特点之三 多为男性青壮年，男∶女为6.25∶1。 以非何杰金淋巴瘤为主（94.8%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。 ARL诊疗特点之三 侵犯部位广， Ⅲ、Ⅳ期占75.9%。 治疗 包括四方面： 化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。 AIDS的抗病毒治疗 放疗 自体造血干细胞移植 化疗方案的选择 DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要） 伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、 R±EPOCH NK/T淋巴瘤：P-GND 化疗前行中心静脉置管 抗病毒治疗的时机 两种情况： 一、化疗与ART同时开始 1、CD4+计数≤50cells/uL； 2、合并乙肝感染（有效控制乙肝再激活）。 二、化疗1-2周期后视情况启动ART。 抗病毒治疗的方案 TDF+3TC+EFV/Lpv/r 治疗 原发头颈部病灶、大包块（直径＞10ｃｍ）、分期Ⅲ、Ⅳ期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。 6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访3—26个月不等，没有复发情况。 治疗 对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动ＡＨＳＣＴ程序，在缓解后巩固2-4周期尽快进行，争取得到长期生存的机会。同时避免多次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤，以保证ＡＨＳＣＴ的顺利进行。 解救治疗 一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用ＤＨＡＰ 方案、ＥＳＨＡＰ 方案、ＧＤＰ 方案、ＧｅMoｘ 方案、ＩＣＥ方案、ｍｉｎｉＢＥＡＭ 方案和ＭＩＮＥ 方案进行解救治疗。 解救治疗 解救方案的选择需考虑患者是否适合进行ＡＨＳＣＴ。 对适合ＡＨＳＣＴ 的患者，先用解救方案± 利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行ＡＨＳＣＴ。 不适合ＡＨＳＣＴ的患者，可进行常规化疗± 利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。 合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。 治疗过程中的监测 除化疗病人常规监测血常规、肝肾功、心脏功能外，患者抗病毒治疗的疗效监测也必须同时进行。 抗病毒治疗疗效的监测 包括三方面： 1、临床表现：既往乏力、腹泻等症状缓解，体重上升。 2、免疫学指标的监测：每周期化疗前检测CD4+细胞计数，避免在化疗后骨髓抑制期检测CD4+，此时的CD4+ 水平不能准确反映患者的免疫功能状况。 抗病毒治疗疗效的监测 3、病毒学指标：HIV病毒载量即HIV RNA，HIV RNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次，综合评价抗病毒治疗效果。 在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。 AIDS相关伯基特淋巴瘤治疗前后（4周期化疗） 治疗结束后的随访 一、淋巴瘤的随访：治疗结束3个月、6个月、1年、2年均进行ＰＥＴ?ＣＴ检查监测肿瘤残存及复发的情况。经济情况不佳的患者选择CT或MRI。 二、AIDS的随访：按CDC要求，每三个月检测血常规、肝肾功、血脂，每六个月进行 CD4+计数、HIV RNA检测。（这些为国家免费检测项目）。 疗效结果 我们目前治疗50余例艾滋病合并的恶性淋巴瘤患者，通过积极规范的治疗，治疗的总有效率达到74.4%。 治疗依从性好的完成6-8周期的患者（部分按实际情况进行了局部放疗），目前随访的结果持续缓解率达到了85%以上。 感谢各位的聆听！ * * * *