课件：ICD与临床诊断.ppt

* * * 3.3.5 选择主要诊断的基本原则 原因+处置 在1 次医疗过程中，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病或情况，就是该病人本次医疗全程的主要疾病——主要诊断。 * * * * 常见问题 * * * * 不明确的“术后” ……术后或……治疗后 1、本次就医的原因或目的？ 2、主要发现或主要医疗措施？ * * * * 恶性肿瘤术后 与本次就医的原因有密切关系 复发转移、随诊检查 二次手术、化疗放疗 辅助治疗、对症支持 * * * * 非肿瘤术后 如：…骨折术后（或陈旧性…骨折） 　 …切除术后（或…吻合术后） 预定医疗 并发症 重要病史 * * * * M84骨连续性疾患 * * * * * * * * 伴随情况(comorbidities or complications) 入院时存在或发现 医疗过程中发现与出现 对病人健康危害程度 与本次医疗问题的关系 本次医疗过程是否给予处理 (0、1、2，≥2） * * * * 主要诊断选择归类 ①如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则强调病因诊断。 如果出现的“临床表现”不是病因的通常表现，而是某种严重后果（或发展阶段），应强调这个临床表现；但这里涉及的不是疾病终未期情况。 * * * * ②某些医疗事件，既有治疗的疾病，又有未治疗的疾病或情况，多强调已治疾病为主要诊断。　　 * * * * ③病人由于某些症状、体征或异常检查结果求医， 医疗事件终结时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。 　　 * * * * ④因可疑情况住院，在出院时仍没有确诊， 可疑诊断要按肯定诊断分类，而且可以作为主要诊断；经检查后排除的情况应分类于Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。 * * * * ⑤ 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症， 而此时有合并类目表示时，应当选择联合诊断。 * * * * ⑥ 后遗症的类目(B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98， Y85-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病（或问题）的原因， 而主要情况要选择正在治疗的疾病（或问题），后遗症可作为附加编码。 * * * * ⑦损伤: 多处损伤如果明确对健康危害严重性，强调严重情况;其他情况作为附加诊断 * * * * ⑧ 妊娠、分娩和产褥期主要情况选择: 　 ICD关于这部分分类选择的是并发症情况，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。 * * * * ⑨恶性肿瘤: ●原发肿瘤伴转移，首次就医选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况。 ●原发部位不明的继发性肿瘤，继发性肿瘤可以主要情况。 ●化疗或放疗，首次就医按上述原则。 ●再次就医按实际情况处理 * * * 4. 关于手术 明确指出切除范围 强调风险、复杂程度 与主要疾病关联 * * 确定主要手术(或操作)，只重规则，与出院科别的无关。 当主要手术(或操作)不是与主要疾病相关时，医疗补偿时可能会被认为不影响医疗耗费，即不给予更多的费用。 * * 根治术 ①根治术在临床上比较常见，但ICD-9-CM-3中很少。如卵巢癌根治术在索引中并未列出； ②差异原因是一些手术名称相同，实际切除方式或范围不一致，CM-3不承认这些名称； ③一些根治术可以按“切除术”描述，指明实际切除范围，否则可能会被按器官全切编码； ④一些不适宜全切的器官（未移植），多应按该器官大部（或部分）切除术分类。 * * 计算机系统替代分类？ * * 编码员使用书查核编码的比率低于50%，包括病案专业毕业人员，长期习惯于依赖计算机系统。 原因：方便+负荷？ 如：视网膜的冷凝术 对于： 局部损害，冷凝是一种破坏术； 撕裂，冷凝是一种修补； 脱离，冷凝是一种再接术。 如果不去分析手术的含义，出现错误在所难免。 * * * * * 卫生部组织分类人员完成的“疾病和手术操作名称与编码字典” ICD的结构和规则 对相关政策的理解  * * * 高血压性心脏、肾脏病伴心衰和肾衰I13.2 高血压病 心功能Ⅲ级 高血压性心脏病 肾功能衰竭 高血压性肾病 I10？、I50.9？、I11.9？、N19？、I12.9？ * * 谢 谢 ！ * * 质量评价 * * * WHO提供4位ICD编码，鼓励成员国本地化修订，各国可以扩展编码来