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质量持续改进记录（PDCA改进） 项目名称 提高感染科医护人员洗手的依从性 问题陈述 2009年12月跟踪调查感染科医护人员手卫生执行情况，结果发现在接触病人前、接触病人后、接触病人物品后、摘掉手套后四项洗手指征的洗手率仅为32.0%(其中接触病人前24.4%、接触病人后0.86%、接触病人物品后20.6%、摘掉手套后41.4%）。手卫生是预防和控制医院感染最有效、最经济的方法！因此提高医护人员洗手的依从性迫在眉睫。 预期目标 到2009年底将感染科医护人员洗手依从性提高到50%以上。 项目负责人 林希 组员：赵燕君 邵辉 等 根本原因分析（围绕人、制度、流程、工作环境进行分析） 1原因分析： 项目组成员从人、机、法、料、环5个方面去寻找影响洗手依从性可能原因，并绘画鱼骨图。 图1：洗手依从性鱼骨图分析 2、确定主因 从鱼骨图中可以得出，影响洗手依从性的X有水池数量少、热水器质量差 洗手指征不清等共10个，为进一步缩小X的范围，项目组采用投票法，确定主要原因，X1 水洗太麻烦，耗时间，影响工作、X2 医护人员意识淡薄、X3 洗手指征不清、X4 洗手无人监管。如下图： 图2：柱形图分析 分阶段实施内容 起始时间 责任人 实施措施 XX-XX XX 1推广快速手消毒剂的使用。 XX-XX XX 2在办公室、病房、治疗车等位置广泛固定手消毒液以方便取用，节约时间，见图3；提供一次性擦手毛巾。 图3：配备手消设施 XX-XX XX 3要求各首席医生及护士起带头模范作用；每月统计手消毒剂的使用量并限定最低使用量。 XX-XX XX 4每月监督检查，并将结果公示，见图4； 图4：手卫生检查结果公示表 XX-XX XX 5每月评选手卫生模范，并奖励，见图5，鼓励手卫生行为，改变卫生习惯 图5：评选手卫生模范 XX-XX XX 6每季度进行1次手卫生知识培训；考核不及格者进行强化培训。 评估改进效果 改进措施落实后，手卫生总洗手率从改进前32.0%提高到46.7%，改进前后比较见图6。 45%46.7% 45% 46.7% 32% 32% 图6：改进效果检验 标准化和项目分享 通过项目改进，建立了手卫生标准化流程和规范： 定期手卫生知识培训和检查手卫生落实情况； 推广快速手消毒剂应用； 限定每人每月最低手消毒剂用量。 如果项目作了分享的需写明在哪些部门推广应用。 遗留问题解决： 通过项目改进，本次已达项目目标，但与院感洗手规范要求洗手依从性达100%仍有很大差距，项目组成员认为，下一阶段重点提高手卫生措施执行，作为下一个PDCA改进内容。 资料保存 表单记录 改进前后手卫生落实情况检查表 会议记录 PPT文档 √