课件：2型糖尿病患者健康管理服务规范.ppt

（四）健康体检 　　对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。 四、服务流程 服务流程 　　（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 应主动与患者联系,保证管理的连续性。 　　（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 　　（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。 五、服务要求 　　（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。 　　（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 　　（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、服务要求 六、考核指标 （一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 注:辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。我县采用的糖尿病成人患病率为9.4%，35岁以上居民占总人口的50.1% （二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。 （三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。 执行内容及补助标准 实施糖尿病患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施,将发现的2型糖尿病患者纳入健康管理. 1、筛查随访管理.对确诊的糖尿病患者进行登记管理每季度对确诊的糖尿病患者至少随访1次,每年随访至少4次.随访内容包括:一般检查、健康评估、行为调查及干预、用药指导、健康教育等.补助标准:8元X4次,每年每人32元. 2、健康体检.对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康检查,包括常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断,每年每人补助20元.开展尿液分析(补助标准9元/人)、血细胞分析(补助标准8元/人)、血糖(空腹或餐后随机,补助标准6元/人)、血脂(总胆固醇、甘油三酯,补助标准8元/人)、心电图检查(补助标准8元/人)等必要的检查. 3、干预控制.对糖尿病患者通过规范管理进行干预控制,血糖监测1年内连续两个季度控制在7mmol/L(空腹)或10mmol/L(餐后)以内为控制满意,补助标准为控制满意一名糖尿病患者补助50元. 糖尿病患者健康管理率达到20%以上,控制满意力争达50%以上.合计年补助标准141元/人年. 七、随访服务记录表 填表说明? 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。? 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。? 填表说明? 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。? 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。? 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。? 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。? 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。? ?心理调整：根据医生印象选择对应的选项。? 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。? 填表说明? 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。? 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。? 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。? 填表说明? 7．低血糖反应