课件：昏迷的诊断与治疗 韩忠顺.ppt

昏迷患者神经系统检查 3、疼痛反应 用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应： 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变 健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫 面部疼痛表情可判断有无面瘫 昏迷患者神经系统检查 3、疼痛反应 去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重 去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损 昏迷患者神经系统检查 4、瘫痪体征： 观察昏迷患者自发活动减少—判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底刺激下肢回缩反应差\消失，可见病理征 坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快 船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪 昏迷患者神经系统检查 5、脑干功能 病变受累水平可根据呼吸模式\瞳孔变化\反射性眼球运动＆对疼痛运动反应来定位 昏迷的实验室检查 常规检查： 血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析 特殊检查： 心电图、X线摄片、B超、脑电图、CT、MRI 腰椎穿刺： 脑血管造影（DSA） 昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 脑外伤性昏迷 CNS感染性昏迷 癫痫性昏迷 糖尿病昏迷 低血糖昏迷 尿毒症昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 中毒 颅内疾病诊断思路： 1、起病形式： ①起病急：卒中、外伤、感染 ②亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿 ③缓慢起病：肿瘤 2、定位体征： ①局灶症：卒中、外伤、占位 ②脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦 　　　　　　血栓 全身疾病诊断思路： ①五大器官：心、肺、肝、肾、脑 ②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 ③五大因素：糖、盐、酸、毒、血压 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状， 血钠＜125mmol/L，淡漠、恶心、 呕吐、厌食 血钠＜110mmol/L，抽搐、昏迷 昏迷的治疗 治疗原则： 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害； 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗 昏迷的治疗 密切观察病情变化： 意识 瞳孔 体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 昏迷的治疗 保持气道通畅以保证充足的氧气 用鼻管或面罩吸氧 必要时需插入气套管，用呼吸机给氧 气管套管最多只能维持72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸 经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分压在4-4.67kpa（30- 35mmHg）左右 昏迷的治疗 维护生命体征的稳定和内环境的平衡 输液以保证入量和给药途径（外周静脉\中心静脉） 管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物 平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)或以上 维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等 昏迷的治疗 给予葡萄糖静脉注射 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查 葡萄糖以高渗为主（50ml，of 50% glucose），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态 对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖 昏迷的治疗 低温冬眠治疗 冬眠合剂：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg 有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温28℃，全身浅低温，肛温33℃ 降温要求：早、低、足、稳、缓 昏迷的治疗 治疗脑水肿，控制颅高压 意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿 常用的是20%甘露醇125-250ml，静脉快速滴注 合并有心功能不全的病人，也可用速尿 若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松 昏迷的治疗 病因治疗 颅内占位手术清除、脑中风清除血肿 药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗 CO中毒应脱离现场并吸氧 颅内感染用有效抗生素 低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素 肝昏迷用谷氨酸、纠正休克 昏迷的治疗 控制抽搐： 代谢性脑病或中枢神经系统疾病易引起抽搐发作 抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理 首选药物是安定，10—20mg静注 抽搐停止后再静滴苯妥英钠0.5—1g，或肌肉注射苯巴比妥0.1—0.2g 剂量可在4—6h内重复应用 昏迷的治疗 预防并发症： 口腔护理预防真菌感染； 翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎； 定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮； 留置尿管以防泌尿系统感染 脑死亡： 皮层死亡，植物人 脑死亡，全脑不可逆损害（皮层+脑干） 诊断，无反应、无脑干反射、无呼吸，脑电静息 谢 谢 后面内容直接删除就行