课件：丹毒护理查房.ppt

急性淋巴管炎和淋巴结炎 临床表现 1.急性淋巴管炎： （1）网状淋巴管炎：丹毒 （2）管状淋巴管炎：多见于四肢，下肢更常见，因足癣而致。浅层—病灶表面出现一条或多条“红线”，沿红线可有红斑、压痛、硬结；深层—无表面红线，但患肢肿胀，有压痛。 2.急性淋巴结炎：轻者局部淋巴结肿大、疼痛和触痛，与周围软组织界限清楚，表面皮肤正常；重者局部有红肿热痛，多个淋巴结融合形成肿块，可形成脓肿。 处理原则 1.局部：管状淋巴管炎伴有红线条时，可予以局部外敷黄金散、玉露散或呋喃西林湿热敷；急性淋巴结炎时，若有原发感染，先处理原发灶，若形成脓肿，还应穿刺抽脓或切开引流。 2.全身：及时、合理使用抗生素。 脓肿 定义：急性感染后，病变组织坏死、液化，形成局限性脓液积聚，四周有一完整脓腔壁即称为脓肿。主要致病菌为金黄色葡萄球菌。 临床表现：浅部脓肿—红肿热痛，有波动感；深部脓肿—红肿不明显，无波动感，局部有疼痛和压痛，在压痛、水肿明显处穿刺可抽脓。 处理原则：消除病因，去除脓液、坏死组织，全身支持疗法，增加抗感染能力。 1 2 3 5 4 清理呼吸道无效 潜在并发症：水电解质紊乱、脓毒血症、下肢坏死、感染性休克、大面积脑梗死、心衰、肾衰、心跳呼吸骤停等 有皮肤完整性受损的 排尿异常 该患者护理问题 6 7 8 体温过高 有受伤的危险 营养失调 肺部、尿路、淋巴管网感染 9 10 自我形象紊乱 焦虑、恐惧 【护理目标】 住院期间病人体温正常 【护理措施】 1.卧床休息，调节室温20-24°，湿度55-60%，经常通风换气。 2.病人穿棉质衣物，寒战时注意保暖。 3.多饮开水，进食高热量高蛋白高维生素易消化食物。 4.高热时注意物理降温，遵医嘱药物降温。 5.密切观察生命体征变化，保持皮肤清洁干燥 【护理评价】 8日20：00体温恢复正常，住院期间无再次发热。 PC：体温过高 【护理目标】 病人能描述导致感染的原因，住院期间有效控制感染。 【护理措施】 1.注意卧床休息，协助去舒适卧位，适当运动，经常通风换气。 2.指导患者深呼吸，正确拍背促进咳痰，由下向上，由外到内。 3.注意口腔、会阴部卫生。 4.给予足够营养及水分和维生素，戒烟戒酒，勤排尿。 5.注意生命体征变化，保持皮肤清洁干燥，皮肤瘙痒时勿搔抓。 6.不与家人公用洁具，每天温水洗脚，忌热水烫脚。 【护理评价】 13日患者咳嗽咳痰明显好转，出院时无尿路刺激症状，无发热。 PC：肺部、尿路、淋巴管网感染 【护理目标】 病人住院期间不发生尿失禁、尿潴留等并发症，排尿功能恢复正常。 【护理措施】 1.鼓励患者多饮水，饮食清淡，勤排尿。 2.注意会阴部卫生。 3.尿失禁时注意更换清洁干燥的床单、衣物，防止皮肤破损。 4.有尿频、尿急、尿痛、小便困难等情况及时汇报。 【护理评价】 8日晚即可自控小便，住院期间无尿路刺激症状。 PC：排尿异常 【护理目标】 病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅 【护理措施】 1.密切观察病情变化，必要时遵嘱吸氧、吸痰。 2.注意休息，病室经常通风换气。 2.限制探视，减少交叉感染。 3.协助深呼吸及有效咳痰。 4.遵嘱使用化痰药物。 【护理评价】 13日咳嗽咳痰明显减少。 PC：清理呼吸道无效 【护理目标】 住院期间无皮肤破溃 【护理措施】 1.避免局部长时间受压，适当运动，自行翻身。 2.避免日光长期照射，保持皮肤清洁。 3.遵医嘱使用药膏涂抹下肢。 4.休息时抬高患肢。 5.穿着棉质合适的衣物。 【护理评价】 住院期间无皮肤破溃。 PC：有皮肤完整性受损的危险 【护理目标】 病人可描述受伤的危险因素，住院期间不发生受伤 【护理措施】 1.正确使用跌倒/坠床评分，将存在的危险因素告知患者及家属，做好警示标识。 2.家属24h陪护。 3.改变体位时动作缓慢，遵守“三部曲”。 4.睡觉期间拉好双侧床栏。 5.着合适衣物及鞋子。 【护理评价】 住院期间未受伤。 PC：有受伤的危险 【护理目标】 病人能正确看待自己的疾病 【护理措施】 1.可穿着宽松的裤子对下肢进行必要的遮挡。 2.护理人员应加强与患者的沟通与交流，使其了解该病的发病原因、发病机理以及治疗与护理方法，嘱患者只要配合治疗会很快康复，增强其战胜疾病的信心。 3.家属注意陪护。 【护理评价】 出院时患者可正确面对疾病，无焦虑抑郁。 PC：自我形象紊乱 【护理目标】 机体获得足够热量，营养状况改善 【护理措施】 1.戒酒，补充营养，纠正低蛋白血征，增强体质，改善免疫功能。 2.给予高蛋白和富于烟酸的食物，如动物肝脏(牛肝、养肝、猪肝)或肾脏、蛋、奶、肉类、豆、花