课件：糖尿病分级诊疗.ppt

（二）糖尿病分类管理方式及内容 1.根据实际情况采取门诊就诊随访、社区上门随访、电话随访等方式随访。 2.随访的内容和频次如下： 随访内容 常规管理 强化管理 症状 3 个月 1 次 每 2 个月 1 次 身高、体重和体质指数 3 个月 1 次 每 2 个月 1 次 生活方式指导 3 个月 1 次 每 2 个月 1 次 血压 3 个月 1 次 每 2 个月 1 次 空腹和餐后血糖 1 个月 1 次 1 个月至少 1 次 体格检查 3 个月 1 次 每 2 个月 1 次  （三）患者自我管理 成立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我管理小组，每组开展包括糖尿病防治知识讲座、技能培训等活动。 六、患者并发症及合并疾病检查 针对的 针对的 检查项目 频率 检查地点 并发症 合并疾病 体重/身高 肥胖 每月一次 社区 腰围 肥胖 每月一次 社区 血压 高血压 每月一次 社区 每月两次 空腹/餐后血糖 （一次空腹 社区 一次餐后） 糖化血红蛋白 每半年一次 一次在社区，一次在二级及以上医院 尿常规 糖尿病肾病 每半年一次 社区 总胆固醇/高/低密度脂 蛋白胆固醇、甘油三酯 高脂血症 每年一次 社区 尿白蛋白/尿肌酐 b 糖尿病肾病 每年一次 二级及以上医院 肌酐/血尿素氮 糖尿病肾病 每年一次 社区 肝功能 肝功能异常 每年一次 社区 促甲状腺激素 c 甲状腺功能异常 必要时进行 二级及以上医院 心电图 心脏大血管并发症 每年一次 社区 眼：视力及眼底 糖尿病视网膜病变 每年一次 二级及以上医院 足：足背动脉搏动 糖尿病足 每年一次 社区 神经病变的相关检查 周围神经病变 每年一次 社区 谢 谢！ 泰州市人民医院 费小蔷 糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程 一、建立糖尿病患者分级诊疗健康档案 确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构 负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案； 建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作； 实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查； 开展患者随访、基本治疗及康复治疗； 开展健康教育，指导患者自我健康管理； 实施双 向转诊。 二级及以上医院 负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南，规范制定个体化、规范化的治疗方案； 实施患者年度专科体检，并发症筛查； 指导、实施双向转诊； 定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。 其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训. 三级医院 负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。 四、明确糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程 （二）二级及以上医院分级诊疗服务流程 糖尿病分级诊疗服务技术方案 糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症， 如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医 学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。 一、我国糖尿病的现状 我国成人糖尿病的患病率为 9.7%，患者总数达 9240万。其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90% ，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构。 发病率：我国每年新发2 型糖尿病患者约 680万。 目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。 二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准 一、目标 指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。 二、流程图 三、双向转诊标准 1、上转至二级及以上医院标准 （1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。 （2）儿童和年轻人(年龄25 岁)糖尿病患者。 （3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。 （4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症