课件：老年性肺炎(精).ppt

细菌培养 细菌学诊断对有效地治疗非常重要 痰培养可帮助确定病原体 药敏试验有助于抗菌素种类的选择 痰涂片进行革兰氏染色后，可以粗略地估计致病菌，作为首选抗菌素的参考 血培养阳性率较低，一般应在治疗前进行血培养 X线表现 X线胸片对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初，胸片可能是正常的 通常在纠正脱水 24小时之后，胸片可出现肺部新的浸润灶，证实肺炎的诊断 一般胸片表现为支气管肺炎改变，约占 80%以上，典型的大叶性肺炎较为少见，而节段性改变常可见到 X线表现 X线显示，病变多发生在两肺中、下野的内、中带 支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多、增粗和模糊 小叶性渗出与实变，则表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊致密影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病变可累及多个肺叶 血气分析 通过血气分析可以判断病情的轻重 监测血气变化可以判断病情的转归 血生化 包括电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1．心力衰竭 2．肺癌伴阻塞性肺炎 3．肺栓塞 4 . 肺结核 5．其它 心力衰竭 左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰 呼吸困难较显著，不能平卧 两肺湿性罗音较为广泛 肺癌伴阻塞性肺炎 经充分的抗菌素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时应 作纤维支气管镜检查，以助诊断 肺栓塞 肺栓塞患者临床症状：发热、咳嗽、咯血痰、气短、胸闷及胸痛等表现 肺部核磁或者CT检查提示 血D-二聚体升高提示 肺结核 近10年来，老年肺结核上升约 2-3倍，人口老龄化和老年人免疫力减退是老年结核上升的主要因素 而且临床上常缺乏典型的症状、体征及X线表现 对发热原因不明，X线有明显阴影存在，一般抗感染效果不佳者，应想到肺结核的可能 要仔细追问病史，X线片上老结核病灶的存在及痰菌的检查可帮助诊断 其 它 伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别 休克型肺炎应与脑血管意外及其它原因所致休克进行鉴别 治 疗 一般对症支持治疗 抗菌素治疗 一般支持对症治疗 在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护理，多安慰病人，急性期应多卧床休息 对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90% 急性期后应加强活动，注意出入量平衡，鼓励患者多饮水，并给予高热量的流质饮食 不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅 一般支持对症治疗 体温超过39℃者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有条件的可用冰毯，使患者体温控制在38℃以下，必要时给予药物降温 鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅 除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。 抗菌素治疗 1．寻找致病菌，指导用药 2．抗菌素的选择 3 局部用药 4 并发症的治疗 寻找致病菌，指导用药 确定致病菌，可直接指导药物的选择 留取咯出的痰液是最方便和常用的送检措施，一般要求在留痰之前要刷牙、嗽口，咯出深部的痰液，放入无菌的培养瓶中，2小时内进行培养 寻找致病菌，指导用药 血培养可鉴定出特异性病原菌，诊断率大约为10%。但血培养对此病的治疗过程或后果并无明显作用 如果肺炎合并胸膜炎，有较大量胸腔积液，可施行胸腔穿刺，将胸液送检 如果病情较重，抗菌素治疗难以改善，可考虑气管内吸引，取分泌物作培养，用一般导管及纤维支气管镜均可，阳性率较高 抗菌素的选择 可根据痰培养、院内或院外感染选择抗菌素。此外还根据医生经验、药源、经济条件等情况应用 抗菌素治疗 及早合理的应用抗菌素，直接关系到老年肺炎的预后 老年人对药物的吸收分布、代谢及排泄率的差异比较大，由于胃酸的缺乏和胃肠功能的改变，口服药物吸收不稳定。 因此，对病情较重的老年患者应静脉给药 主要的是根据感染程度，是院内感染或院外感染，细菌培养及药敏，治疗反应等，来选择抗菌素及用药疗程 抗菌素治疗 一般可以血清肌酐量做为判断肾功能减退的指标，但有时血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害的程度 老年人由于内脏血流减少，可导致肾血流量减少，尽量减小对肾功能的影响等这些因素在选用抗菌素之前都应加以考虑 50岁以上的患者肾功能逐渐减退，用药剂量应酌情而定 局部用药 抗菌素的雾化吸入、气雾剂治疗效果不但取决于所选用的药物种类，也与气雾颗粒的大小密切相关 通常直径为1-5um的气雾颗粒易于进入小气道，并可达到肺泡 氨基糖甙类、广谱青霉素及某些头孢菌素类，均可雾化吸入治疗肺部感染，除此之外，也有人报道经纤维支气管镜局部给药治疗肺炎 并发症的治疗 老年性肺炎的并发症有时可引起严重的后果，积极治疗并发症尤为重要 呼