压疮的评估观察要点及预防护理医学课件.pptxVIP

压疮的评估观察要点及预防护理 1、压疮风险评估内容2、压疮的创面评估3、压疮的观察要点4、压疮的预防护理压疮的风险评估1、压疮的定义2、压疮的发生原因3、压疮的易发部位4、压疮的高危人群5、压疮的风险评估工具6、压疮风险的判断压疮风险评估7、风险评估的时机压疮的定义2016年4月美国压疮咨询委员会（NPUAP）对压疮的进行了重新的定义将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”将医疗设备相关压力损伤和黏膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴压疮的定义压力性损伤指出其是发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。压疮的定义医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。引流管、气管插管、仪器导线、面罩、石膏等。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。压疮的发生原因内部原因外部原因外部因素压力摩擦力剪切力潮湿 压力三个物理因素共同作用 压疮 摩擦力剪切力压力垂直局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死单位面积压力越大,引起组织坏死所要时间越短摩擦力水平病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力垂直压力剪切力 剪切力摩擦力摩擦力剪切力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。剪切力＝压力＋摩擦力潮 湿 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激内部因素感觉营养心理因素其他感 觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致微循环血栓形成造成组织坏死。营 养营养不良既是压疮的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。 低蛋白血症是压疮的独立危险因素心理因素精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。其他因素年龄、体重、体温、血液灌注压疮的易发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位明显有关1.侧卧位压疮易患部位图4.坐位4.2.俯卧位3.仰卧位压疮的高危人群神经系统疾病患者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人、体弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者瘦弱及肥胖者疼痛 、水肿患者发热、大小便失禁者因医疗器械护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人压疮风险评估工具 1.感知2.潮湿3.活动能力4.移动能力压疮风险5.营养6.摩擦/剪切力Braden评估量表 感 知评分因素1分2分3分4分感知完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力相关的不适做有意义反应的能力当接受到疼痛刺激时，个案无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇定药物或意识改变）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，但总是无法在感受到不适时，表达其不适或须由他人协助翻身一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常潮 湿评分因素1分2分3分4分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个案时，个案的皮肤都是潮湿的皮肤时常是潮湿的，每班至少需要更换床单一次大约每天须需要更换床单两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可活动能力评分因素1分2分3分4分活动能力限制卧床受限于轮椅活动偶尔步行时常步行身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限，无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮椅每个班的大多数时间是在床上或椅上，但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病室两次，醒着时至少每两小时会在房内走动移动能力评分因素1分2分3分4分移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做调整，即使是轻微的调整偶尔能轻微调整身体或肢体位置，无法凭自己的能力做经常或大幅度调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭自己的能力时常改变体位及做大幅度体位调整营 养评分因素1分2分3分4分营养非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态从未吃完送来的正餐，很少吃超过送来食物的1/3，水份摄取差，并未食用液态