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一孩《生育服务证》申报表 女 方 姓 名 出 生 年 月 单 位 民族 男 方 姓 名 出 生 年 月 单 位 民族 户 口 所 在 地 女方 派出所： 身份证号码 男方 派出所： 身份证号码 结婚年月 家庭住址及联系电话 怀孕时间 出生时间 接生单位 女方单位(村、居委会)核查意见 男方单位(村、居委会)核查意见 负责人签名： 年 月 日（盖章） 负责人签名： 年 月 日（盖章） 女方居住地乡、镇、街道计生办核准意见 核准负责人签名： 年 月 日（盖章） 发证日期 生育服务证编号 说明：1、本表有关内容由申报人如实填写，如与事实不符，视为弄虚作假。 2、此表只适用于城镇居民和农村居民生育第一孩子女对象填写。 3、此表一式两份，由女方村（居）委会和乡（镇）街道计生办各存档一份。 初婚一孩《生育服务证》申请表 （结婚证、生育服务证同发申请表） 女 方 姓 名 出生年月 单 位 民 族 男 方 姓 名 出生年月 单 位 民 族 户口 所在 地 女 方 派出所： 身份证号码 男 方 派出所： 身份证号码 结婚年月 家庭住址及联系电话 怀孕时间 出生时间 接生单位 我们保证双方属初婚未育，所填写的一孩申报材料属实。如有不实，愿意承担由此引起的相关法律责任。