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扩大右半结肠切除术在左半结肠癌梗阻 治疗中的地位 丽水市中心医院普外科 方基兴 徐宏涛 孟春燕 在我国，大肠癌的发病率有逐年增高的趋势 我们对国内近二十年600例结肠癌资料作统计，结果以结肠梗阻为主要表现者占21.3％，81.2％肿瘤位于左半结肠,左半结肠癌梗阻发生率比右半结肠癌高8倍。 公认的事实是：大肠癌并梗阻以左半结肠居多，晚期病变居多，老年病例居多而并存病较多。 左半结肠癌致肠梗阻的发病率为7％～29％,由于起病隐匿,发病缓慢,许多病人得不到早期的诊断和治疗,一旦出现典型的肠梗阻表现时,病情复杂,重笃。 肿瘤 ↙ 肿瘤 ↙ 左半结肠癌容易引起梗阻的解剖和病理基础： 1.结肠具有七个生理收缩环，从盲肠到乙状结肠逐渐变窄，直肠-乙状结肠环最窄，故左半结肠肿瘤容易梗阻； 2.左半结肠内粪便较为干结成形，不易通过狭窄肠段； 3.左半结肠肿瘤类型多为浸润型，环形生长，容易引起狭窄。 左半结肠癌梗阻患者具有以下临床特点： 1.老年患者多，中晚期多，起病病程长，容易延误诊断； 2.容易发生穿孔，由于左半结肠癌梗阻往往为闭袢性肠梗阻，容易在血供薄弱的盲肠、结肠脾曲发生穿孔； 3.伴发病多，术后并发症多，术后死亡率较高。 当结肠梗阻回盲瓣正常时，小肠内容物不断进入结肠而不能返回小肠，形成闭袢型肠梗阻。小肠不扩张或轻度扩张，结肠内压持续增加导致血运障碍。发病早期往往出现腹膜炎体征及中毒性休克表现。 由于梗阻性左半结肠癌的临床病理特点的特殊性和复杂性，临床处理有一定的困难，任何环节的处理不当均有可能造成严重的后果。 左半结肠癌伴梗阻处理原则： 1.手术的目的是解除梗阻； 2.急诊手术的危险性和复杂性必须降为最小； 3.不影响对肿瘤进行根治性切除； 4.不影响重建肠道连续性的可能。 梗阻性左半结肠癌的处理是胃肠外科学术界讨论争议的热点之一。 存在的争议主要有： ①是一期肿瘤切除吻合，还是分期手术? ②一期切除是行左半结肠切除．还是行全结肠切除或扩大右半结肠切除? 左半结肠癌梗阻传统治疗： 一期造瘘，二期切除肿瘤。 优点： 保证手术安全性，缩短手术时间，避免吻合口瘘。 缺点： 1.增加了治疗费用及住院时间。 2.二期手术往往失去切除机会。 3.能切除者随访发现5年生存率低于一期手术者。 左半结肠癌梗阻分期切除吻合术方式： 1.梗阻近端造口，二期根治切除吻合 2.根治性切除，近端肠造口，二期吻合 3.根治性切除吻合，回肠造口，二期造口还纳 夏穗生提出的原则：“上要空，下要通，口要正。” 目前较多选择采用术中灌洗，一期切除吻合术 A.于阑尾根部做一荷包，阑尾切除后置一Foley导尿管，肿瘤上下肠段各置一肠钳；B.于近端肠钳近心端做一荷包，置入麻醉机用管，一端置于手术台外，经由盲肠部位导管注入同体温离子水冲洗，直至洗成清水。 一期切除吻合术缺点： 1.不可避免污染腹腔，肠道毒素继续吸收，加重患者中毒休克症状； 2.灌洗时间长，增加了手术和麻醉时间； 3.剩余结肠扩张后恢复功能慢，术后腹胀导致术后并发症发生率明显增加。 介入科支架植入梗阻部位引流减压，解除急性梗阻 介入支架植入方法 优点： 做好肠道准备后行I期切除吻合术，可以避免造瘘手术。 缺点： 1.价格昂贵； 2.效果不确切，经常由于支架放置不当或粪块阻塞导致引流效果差； 3.并有引起穿孔的并发症报道 。 扩大右半结肠切除或结肠次全切除术： I期切除肿瘤及扩张的近端结肠，回肠与结直肠吻合。 优点： 1.一期切除肿瘤，切除彻底； 2.解除梗阻的同时切除了有炎症、坏死和可能穿孔的结肠，终止了毒素 吸收，快速纠正水电解质紊乱，避免污染腹腔。； 3.一并切除可能存在的同时癌与异时癌； 4.手术时间较短，操作较为简单，吻合口安全可靠。 缺点： 术后大便次数增多，可用易蒙停控制，术后3-6月基本恢复正常。