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深圳市沙头角保税区管线工程施工申请表 填表日期： 年 月 日 工程编号： 申请单位基本情况 申请单位 法定代表人 证件名称 证件号码 单位地址 邮政编码 经办人 身份证号码 联系方式 固定电话 手机 电子邮箱 施工单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 固定电话 手机 施工负责人 固定电话 手机 申 请 内 容 申请地点 工程名称 申请事项具体内容 申请期限 年（从 年 月 日起至 年 月 日止） 计划动 工日期 年 月 日 计划完 工日期 年 月 日 申请 占用 （挖掘） 面积 沥青路面 长 m 宽 m 面积 m2 水泥路面 长 m 宽 m 面积 m2 人行道 长 m 宽 m 面积 m2 绿化空地 长 m 宽 m 面积 m2 地下管 线情况 □ 燃气 □电力电缆 □输油管道 □通信电缆 □供水 □排水 □照明 □其他 拟埋设管 线的深度 管线口径或容量（尺寸） 申请事项位置平面简图 申请材料清单 申请单位承诺： 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。 本工程将自觉接受深圳市沙头角保税区服务中心及有关监督部门的监督。申请单位将严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。 本工程竣工验收合格后，申请单位将竣工图（书面和刻录电子版）及有关资料移交一份至深圳市沙头角保税区服务中心归档保存。 若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 现场勘察意见 签名： 日期： 年 月 日 部门意见 签名： 日期： 年 月 日 中心领导意见 签名： 日期： 年 月 日 备注：1、任何工程未取得许可，不得擅自动土开工； 2、本表一式一份，由深圳市沙头角保税区服务中心留存。