简化护士书写的具体做法.pptVIP

. 实施步骤五 二、特殊检查、治疗患者（手术、放化疗等）： 1、手术、放化疗前： 1）临床护士根据专科护理常规进行术前准备，健康教育、用药指导 ——不必记录 2）治疗前一日观察体温、血压、心理、睡眠等病情，有异常及时汇报、处理、记录 2、手术、放化疗后： 1）根据医嘱记录病情观察 2）如非危重病人、无特殊病情变化（见后），落实专科护理常规，提供与级别护理相符的基础护理，可不作记录 实施步骤五 三、转科、出院患者： 1、急、危、重病人简要记录—— 入院时存在阳性问题（护理相关性强）经过治疗护理后的效果，如压疮等。 现存主要问题及注意事项，包括生命体征、管道、治疗等情况，客观记录，便于下一步治疗交接。 2、病情平稳或较轻患者可不作记录，但需做出院指导。 实施步骤五 四、病情发生急、危、重的情况变化时： 如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 举例说明如下…… 实施步骤五 举例说明常见急、危、重病情变化： 一、各种外伤、食物和药物中毒等引起突发事件。 二、手术后出现引流液色和量、尿量、高热、心率、血压、脉氧等 异常变化。 三、其他主要内科情况变化： 1、神经系统：突发神志、意识、瞳孔、肌力等异常变化 2、循环系统：头晕、头疼、胸闷、心慌、胸痛、咳粉红色泡沫痰、少尿等 3、呼吸系统：呼吸节律频率改变、咯血、咳痰无力、窒息、脉