ICU3月脓毒血症护理查房.pptVIP

* ICU 护理查房 脓毒血症患者的护理 郴州第四人民医院ICU 王玲霞 2015-3-16 * 病例汇报 1 疾病相关知识 2 护理诊断 3 护理措施 4 主要内容 * 一、病例介绍 患者信息 入科时间：2015-3-11 姓名：侯识香 住院号：125871 性别：女 年龄：63岁 床号：6床 婚姻状况：已婚 诊断：1、双肾多发性结石并双肾轻度积水 2、尿路感染 3、脓毒血症 4、2型糖尿病 5、冠心病 6、肺部感染 * 既往史 既往冠心病3年，糖尿病10年、慢性胃炎10年，否认脑血管疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无输血史，否认食物药物过敏。 * 入科检查 1.体格检查 ： 体温：39.5℃ 脉搏：150次/分 呼吸：30次/分 血压：177/116mmHg 神志：清醒 血氧：95% 2.辅助检查： 血气分析：PH：7.36， LAC：7.6mmol/l PCT：28ng/ML * 病情发展 1、入科时间：2015-03-11 16:30 已行左侧MPCNL术，因畏寒、发热，于3月11日16：30转入ICU PH：7.36， LAC：7.6mmol/l，存在代酸、呼碱，乳酸高，提示组织灌注不足，PCT28ng/ML，予补液扩容维持水电解质平衡及相关对症支持处理，监测 CVP Q4h,监测血糖Q4h。留置肾造瘘管通畅固定。 HGB49g/l重度贫血，予悬浮白细胞去红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml输入 2、2015-03-12 CT提示左侧胸腔大量积液，予胸腔穿刺，引流出淡黄色胸水。 危急值白细胞，予泰能抗感染，HGB84g/l，LAC：7.6mmol/l，存在代酸，予新鲜冰冻血浆400ml输入。 气管插管接呼吸机辅助呼吸。 * 病情发展 3、2015-03-13 腹腔B超提示腹腔积液，予腹腔穿刺，引流出深黄色腹水400ml。患者腹胀，遵医嘱予肛管排气、石蜡油鼻饲。 4、2015-03-14 凝血功能提示APTT延长，予新鲜冰冻血浆200ml补充凝血因子。 5、2015-03-15 Lac2.4mmol/l 6、2015-03-16 目前患者神志呈药物镇静状，持续呼吸机辅助通气，留置肾造瘘管通畅固定，引流出淡红色尿液，留置左侧胸腔引流管及腹腔引流管固定通畅，持续予去甲肾上腺素升压，米力农强心、替加环素抗感染、胰岛素控血糖。 * 二、相关疾病知识 脓毒血症定义及本质 定义：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过 度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现 本质： 本质：是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变 * 二、相关疾病知识 全身炎症反应综合症（SIRS）即符合下列2项及或2项以上指标者： 体温＞38℃或＜36℃ 心率90次/分 呼吸20次/分或动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）＜32mmHg或机械通气 白细胞 计数〉12X109/L或4X109/L 脓毒症：存在感染和全身炎症反应综合症。 诊断 * 二、相关疾病知识 严重脓毒症 ：脓毒症伴有器官血流灌注不足或器官功能障碍。 脓毒症诱发的低血压：收缩压90mmHg和/或从基线下降＞40mmHg和/或平均动脉压＜70mmHg。 脓毒症休克：尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。 诊断 * 三、护理诊断 气体交换受损 体液不足 体温过高 营养失调 有感染加重的危险 有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏 * 四、护理措施 谢思源(N0): 体温过高：与机体炎症又有关 1、严密监测体温，随时报告医生，遵医嘱进行物理降温，必要时药物降温或者降温毯。 2、及时更换浸湿的被服，保持皮肤清洁干燥。 3、注意观察出入水量。 4、遵医嘱静脉输入液体和抗感染治疗。 * 四、护理措施 郭周（N0）： 清理呼吸道无效：与患者咳嗽无力有关 1、气管插管接呼吸机辅助呼吸，设定有效呼吸机参数。 2、定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析。 3、翻身拍背Q2h，必要时吸痰。