严重脓毒症和脓毒症休克管理指南.ppt

糖皮质激素 *不论患者肾上腺对促肾上腺皮质激素反应如何，应用小剂量氢化可的松尽管较快逆转休克，但对脓毒症休克患者28天病死率无明显影响，可能与糖皮质激素使重复感染和新发感染增加有关。 * ppt课件 糖皮质激素 在需要应用氢化可的松的成人脓毒症休克患者中不使用ACTH刺激试验(推荐级别2B) * ppt课件 糖皮质激素 *促肾上腺皮质激素(ACTH)激发试验30～60分钟后血浆皮质醇水平最大增量(Amax) 90 g/L是区别绝对肾上腺皮质功能低下和相对肾上腺皮质功能不全（RAI）的一项标准。 * ppt课件 糖皮质激素 *无论ACTH刺激试验的反应如何，所有患者均能受益。 *ACTH 激发试验只能反映肾上腺皮质的功能状态，对于HPA轴功能受损的严重脓毒症和脓毒症休克患者，更应关注HPA轴的整体功能水平。 * ppt课件 糖皮质激素 提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢可的松（Grade 1B） * ppt课件 糖皮质激素 建议患者不需要升压药后停用糖皮质激素(推荐级别2D)。 * ppt课件 糖皮质激素 脓毒症患者在没有出现休克时我们不推荐使用糖皮质激素。但是在有内分泌疾病和糖皮质激素治疗史的患者应继续给予维持剂量或应激剂量的糖皮质激素(推荐级别1D)。 * ppt课件 活化蛋白C和血制品在脓毒症休克中的应用 拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 * ppt课件 重组人活化蛋白C （rhAPC） * ppt课件 没有关于rhAPC的建议，因药品已不能获得。（2012） * ppt课件 脓毒症病理 致炎因子 病原体 沉积到小血管中 凝血酶和纤维蛋白 器官衰竭 氧气输送减少 皮蛋白c受体下调 ●血栓调节蛋白和内 ●凝血途径广泛激活 ●纤维蛋白溶解抑制 * ppt课件 活化蛋白C作用 (1)与蛋白s结合成复合因子，灭活因子Va和VⅢa抑制凝血酶的形成； (2) 通过降低纤溶酶原激活物抑制因子浓度和阻止凝血酶激活的纤维蛋白溶解抑制因子的活化而促进纤维蛋白溶解； (3) 抑制单核细胞生成TNF-a和白介素-1、抑制E-选择素在内皮细胞的表达，抑制白细胞与内皮细胞的结合，产生直接抗炎作用。 * ppt课件 指南建议2008 成年脓毒症患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，多数患者APACHE Ⅱ≥25或出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌证应使用rhAPC(推荐级别2B，患者30天内接受过外科手术时推荐级别为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。 * ppt课件 指南建议2008 在成年严重脓毒症低死亡风险，多数患者APACHE Ⅱ＜20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC (级别1A) * ppt课件 禁忌症 危及生命的出血或严重并发症 活动性肠道出血 近期内(3个月内)脑出血 近期内(2个月内)行颅内或椎管手术，或严重颅脑创伤 有致命出血风险的创伤 留置硬膜外导管 颅内肿瘤或严重损伤或脑疝 已知对rhAPC或产品中任何成分呈超敏反应 注：委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板≥3×109／L或更高 * ppt课件 血液制品的应用 * ppt课件 指南建议 一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒，我们推荐在血红蛋白70 g/L 时输注红细胞，成人目标血红蛋白为70～90 g/L(推荐级别1B)。 * ppt课件 指南建议 促红细胞生成素不作为严重脓毒症导致的贫血的特异性治疗，但是当脓毒症患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，可应用促红细胞生成素(推荐级别1B)。 * ppt课件 指南建议 患者没有出血或不进行择期有创操作时不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常(推荐级别2D)。 * ppt课件 指南建议 不使用抗纤维蛋白酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(推荐级别1B)。 * ppt课件 指南建议 在严重脓毒症患者，我们建议当血小板计数5×109/L时，无论有无明显出血均需要输注血小板。当血小板计数(5～30)×109/L并有明显出血风险时可考虑输注血小板。在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平50×109/L (推荐级别2D)。 * ppt课件 脓毒症诱导急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗 拯救脓毒症运动： 2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 * ppt课件 肺保护性通气策略 * ppt课件 柏林诊断标准 急性呼吸窘迫综