课件：急性胰腺炎诊治.ppt

APACHE Ⅱ评分 APACHE Ⅱ 评分 APACHE Ⅱ 评分 APACHE Ⅱ评分 APACHE II 积分=A+B+C≥8分为重症胰腺炎 瑞金标准（1） 腹直肌强直，腹膜刺激征 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状 血钙显著下降2mmol/L 腹腔穿刺有高淀粉酶活性腹水 与病情不相应的血尿淀粉酶突然下降 肠鸣音显著降低，胀气等麻痹性肠梗阻征象 瑞金标准（2） Grey-Turner Sign or cullen sign 正铁血红白蛋白阳性 肢体出现脂肪坏死 消化道大出血 WBC18×109/L及Bun14.3mmol/L，BS11.2mmol/L（无DM史） 早期出现以上任何一项即为SAP 急性胰腺炎鉴别诊断 消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 急性胰腺炎治疗（轻症） 禁食 胃肠减压 静脉输液积极补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡，维持热能供应 止痛治疗（一般不选用吗啡，可使用哌替啶） 抗生素（非必须） 抑酸治疗—强调常规使用（抑制胰泌素的分泌，预防应激性溃疡） 急性胰腺炎治疗（重症） 多学科 综合性措施 积极抢救 急性胰腺炎治疗（重症）（内科治疗） 重症监护 维持水电解质和酸碱平衡、补充血容量 营养支持——早期全场肠外营养（TPN），尽早进行空肠插管过渡到肠内营养（EN），增强肠道粘膜屏障，防止肠内细菌移居引起胰腺感染。 抗菌药物使用原则 对肠道依据细菌敏感（大肠埃细菌、假单胞菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌等） 对胰腺有较好渗透性（能透过血胰屏障）的抗生素（亚胺培南或喹诺酮类，二、三代头孢菌素，并联合抗厌氧菌药物（甲硝唑等） 营养支持治疗的方式 营养治疗应注意的问题 SAP患者需要的热量为8 000 ～10 000 kJ/d，50% ～60%来自糖，15% ～20%来自蛋白，20% ～30%来自脂类 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重 定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。 急性胰腺炎治疗（重症）（内科治疗） 减少胰酶分泌——生长抑素（奥曲肽） 强烈抑制胰液分泌功能； 松弛 Oddi括约肌使胰液充分流出； 抑制多种促胰腺分泌激素的释放， 抑 制小肠的分泌； 减少内脏血流量而又不引起体循环动脉血压的显著变化 生长抑素治疗胰腺炎作用 抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化； 松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅； 刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症； 抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎 性反应。 抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏 急性胰腺炎治疗（重症）（内科治疗） 抑制胰酶活性 抑肽酶（ Aprotinin）： 10万u-20万u/d,直到病情好转 加贝酯（Gabexate FOY）：100~300mg/d 5-7d 乌司他丁 (ulinastatin)：10~20万u/d 5-7d Trasylol、 Tripral等 抑制多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性 稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放 抑制心肌抑制因子（ MDF）的产生，改善循环 早期使用，但疗效有待证实 急性胰腺炎治疗（重症）（内镜治疗） 内镜下Oddi括约肌切开术（EST）—减压、引流和去除结石梗阻——胆源性胰腺炎 急性胰腺炎治疗（重症）（内镜治疗） 急性胰腺炎治疗（重症）（内镜治疗） 急性胰腺炎治疗（重症）（中医中药治疗） 对胰腺炎有一定疗效 单药使用：生大黄、芒硝 复合方剂：清胰汤、大承气汤等 静脉注射：丹参、川芎注射液，血必净注射液等 中医中药的作用 1、改善胰腺炎微循环障碍 2、降低炎性介质的释放； 3、防治肠源性细菌移位； 4、减轻内毒素血症； 5、参与调节细胞的凋亡等方面； 6、采用中西医结合综合治疗有助于提高 SAP非手术治疗成功率 急性胰腺炎治疗（重症）（外科治疗） 腹腔灌洗——清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子、坏死物等 腹腔灌洗的入选标准 入院后行B超和/或CT检查，均显示腹腔有中-大量渗液 腹腔穿刺：腹水外观呈洗肉水样，淀粉酶和细胞数明显升高 急性胰腺炎治疗（重症）（外科治疗） 手术治疗适应症： 胰腺坏死合并感染：行坏死组织清除及引流 胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 胆道梗阻或感染：无条件进行EST时予手术解除梗阻 诊断不明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死等外科急腹症（剖腹探查术） 急性胰腺炎预后 轻症常在一周内恢复，不留后遗症 重症病情凶险，预后差，病死率在20%-40%。