课件：肺脓肿.ppt

三，病理 分三期：早期（化脓性炎症），脓肿形成期，恢复期或慢性期。 早期：细支气管阻塞，小血管栓塞，肺组织化脓性炎症、坏死形成肺脓肿，病变可跨越叶间胸膜侵犯邻接的 肺段，液化的脓液可溃破进入支气管，形成液平。靠近胸膜的脓肿可发生局限性纤维素性胸膜炎或形成脓气胸。 若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓肿周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累、变形或扩张，同时管壁损伤可形成血管瘤而致反复咯血。 低培镜下观 高培镜下观 肉眼观1 肉眼观2 四，临床表现 （一）症状： 1，吸入肺脓肿：多有感染灶、手术、受凉诱因。起病急骤，畏寒、发热，体温可达39℃~40℃，伴咳嗽、咳粘痰或粘液脓性痰，可有胸痛，且与呼吸有关。可伴乏力、精神不振、胃纳差，约10~14天后，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，量约300~500ml .体温随之下降，痰多伴臭味，约1/3患者有痰中带血或中等量咯血；部分并发脓气胸。 血源性肺脓肿先有原发灶表现，经过数天或数周可出现咳嗽、咳痰，痰少，极少咯血。 2，慢性肺脓肿：慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血，继发感染和不规则发热，持续数月，常有贫血、消瘦。 （二）体征 与肺脓肿的大小、部位有关。如病变较少或部位较深，发病的早期可无阳性体征；病变较大或脓肿周围有大量炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊可闻及支气管呼吸音或呼吸音减低、湿性啰音，可有胸膜摩擦音或胸膜积液征。 血源性肺脓肿大多体征阴性。慢性肺脓肿可有杵状趾（指）。 五，辅助检查（一）实验室检查1，血常规：急性肺脓肿患者WBC可达20~30×109/L，N可达90%。慢性肺脓肿患者WBC、N无明显改变。2，细菌学检查 （1） 痰液、胸腔积液涂片G染色、细菌培养+药敏：应采用经支纤镜防污染毛刷取材。（2）血培养+药敏： （二）X线检查：胸片或胸部CT 其表现与类型、病期、支气管引流以及有无胸膜并发症有关。 1，吸入性肺脓肿： （1）早期化脓性阶段：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段； （2）脓肿形成期：脓液经支气管排出，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其内壁一般光整，其周围有大片炎性浸润影。 （3）消散期：脓肿周围炎症吸收，脓腔变小而至消失，可残留有少许纤维条索状阴影。 右中叶肺脓肿（正位片） 右中叶肺脓肿（右侧位片） 2,慢性肺脓肿： 脓腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症吸收不完全伴纤维条索状阴影，邻近胸膜增厚，纵隔移位。 3,血源性肺脓肿： 分布在一侧肺或两肺边缘部，呈较多散在性小点状炎症阴影或边缘较整齐的球形病变，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可呈局灶性纤维化或小气囊。 （三）纤支镜检查： 有助于明确病因、病原学诊断以及介入治疗作用。 六，诊断及鉴别诊断 （一）诊断依据： 1，急性肺脓肿：症状+体征+血常规+胸片+细菌培养。 2，血源性肺脓肿：皮肤等原发灶/吸毒者+中毒症状+ 呼吸道症状+X线表现+血培养。 （二）鉴别诊断 1，细菌性肺炎： 肺炎球菌多伴有口唇疱疹，铁锈色痰，X线呈叶/段实变影，无空洞形成。 2，空洞型肺结核： （1）慢性病， （2）结核中毒症状， （3）空洞壁厚无液平， （4）MTB(+). 3，支气管肺癌： （1）病程较长。 （2）年龄多大于40岁。 （3）毒性症状少，脓痰少，抗炎差。 （4）偏心性空洞。 （5）痰脱落细胞检查阳性。 4，肺囊肿继发感染： （1）无明显中毒症状及无咳较多脓痰， （2）囊壁薄，且囊肿持久存在。 七，治疗 治疗原则：抗菌+ 引流 1 ,保持脓液引流通畅至关重要。 2, 在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需 氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后,根据药敏试验 结果结合临床情况调整用药。 3,抗菌药物总疗程8～12 周,或直至临床症状完全消 失,X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散,仅残留纤 维条索状阴影为止。 （一）抗生素治疗 1，首选青霉素：青霉素对厌氧菌及革兰氏染色阳性球菌等需氧菌疗效较好，240万U~1000万U/d i.m或静脉滴注。体温一般在治疗3~10天后可下降至正常。 2，对青霉素过敏者、不敏感（如脆性杆菌）或耐药者，可选用洁霉素（林可霉素）1.8~3.0g/d，或克林霉素0.6~1.8g/d，或甲硝唑0.4g/d. 3，院内获得性感染肺脓肿大多为革兰氏色染阴性杆菌或葡萄球菌感染，可用氨基糖苷类抗生素+第二代/第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素。 4，血源性肺脓肿的致病菌大多为金葡菌，且常对青霉素耐药，应采用耐青霉素酶的半合成抗生素如苯唑青霉素6~12g/d；并可加用氨基糖苷类或头孢菌素类抗生素，亦可选用万古霉素0.5静滴tid or qid。 治疗时间较一般肺炎为长，常需至少4周，