课件：纤维支气管镜在急危重症应用.ppt

呼吸力学的影响（刘大伟：实用重症医学） 纤支镜在机械通气状态下进行，气道压力改变 1、呼吸机提示很高的吸气峰压，最高达80 cmH2O ，这种压力是由于气管插管内有它代表呼吸机的反向压，而不是真正的气道内压。 2、通过纤支镜吸引孔测得的压力要低的多，但比自主呼吸要高，吸气末约34cmH2O。 3、气道内压在呼气末仍保持正压，约10-15cmH2O，具有PEEP的作用。 4、肺功能残气量增加，第一秒用力呼气量减少。 气体交换和血流动力学改变 报道很少，有报告 1、心排出量增加 2、严重心律失常 3、低氧血症 十一、可能并发症 ⑴低氧血症与高碳酸血症。 ⑵麻醉药物过量或过敏。 ⑶迷走介入性异常：反射性心动过缓，低血压，心跳骤停。 ⑷)呼吸道痉挛：喉痉挛或支气管痉挛。 ⑸气道阻力增高。 ⑹气胸。 ⑺鼻出血。 ⑻咯血。 ⑼气胸。 ⑽、其他：感染等 注意：纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。 十二、技术操作注意事项（包括如何避免并发症的发生、并发症出现时的主要表现及其处理等） 1、整个操作过程纤支镜始终保持视野位于管腔中央，尽量避免碰撞管壁。 2、仰卧位或枕头垫至肩部使头部后仰，减少气管与口咽部、鼻咽部的角度。 3、进声门时，不要硬插，以避免喉头损伤、痉挛或水肿。 4、纤支镜诱导气管插管或更换气管导管时，操作者应边进镜边观察，评估呼吸道情况，如遇到阻力较大时应注意寻找原因，稍微退出一点，调整插管方向或选用较小型号套管，避免损伤呼吸道黏膜、血管而出血。 5、经鼻插管，经纤支镜检查了解鼻腔状态，选择合适外径的气管导管。 6、对于严重畸形的患者，术前先予纤支镜检查，根据检查结果选择插管途径。 7、无论何种途径操作进出纤支镜时要吸净痰液，保持呼吸道通畅。 技术操作注意事项 8、 麻醉药过敏或过量：主要药物包括利多卡因和丁卡因。 注意：气道注入麻醉药后约有30%吸收至血循环, 超量可引起惊厥和心脏骤停。 一旦出现立即停止使用麻醉药物与操作，提高吸氧浓度， 药物：肾上腺素，抗组织胺类药物、肾上腺皮质激素类药物、血管活性药物,抗抽搐药物等,心跳停止者进行心肺复苏抢救。 技术操作注意事项 9、防治出血： ⑴鼻腔出血： ⑵会厌、声门、气管粘膜出血。 ⑷细胞刷检和活检，致黏膜破损、撕裂，或损失血管，创伤性出血。 ⑸病人凝血机制异常者，诱发原基础病出血。 少量出血可不必处理，于出血部位滴注冰生理盐水或者1∶2000肾上腺素盐水、立止血或凝血酶等止血，亦可同时静脉使用止血药物。大出血立即按大咯血抢救程序抢救。 技术操作注意事项 10、注意心脏并发症的防治。 原因：麻醉药的应用 纤支镜操作过程的刺激 原有心脏疾病的患者并发症发生率要高于无心脏疾病的患者 —权衡利弊。 常见的心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、室性早搏、房性早搏， 阵发性心动过速，严重者出现心脏骤停。 处理：一旦出现先暂停操作，观察几分钟，大多数停止刺激可自行消失，不必处理。 必要时使用抗心律失常药物，如心律平、胺碘酮、利多卡因、阿托品等药物， 心脏骤停，立即拔出纤支镜，即予心肺复苏。 技术操作注意事项 11、支气管痉挛： 可能与病人紧张、麻醉不充分、操作手法粗暴，刺激气管壁等有关， 表现：憋喘，刺激性咳嗽，纤维支气管镜下可见气管壁呈挛缩状态，气管腔弥漫性狭窄，呈动态变化，纤支镜插入部进入困难，听诊呼吸音明显减低或闻及哮鸣音，血氧饱和度进行性下降。 注意：术前应做好气管内麻醉。 操作者应熟练掌握操作技术，手法轻巧。 哮喘患者术前应先控制哮喘发作，情况允许，缓解1-2周再行检查。 对疑有慢性阻塞性肺疾病或哮喘患者应在支气管镜检查前应预防性使用支气管舒张剂。 处理：先暂停操作，气管内追加麻醉药，必要时使用少量镇静剂，待病情稳定后再行检查。 如病情进行性加重，即停止检查，必要时静脉给予氨茶碱、肾上腺皮质激素。 技术操作注意事项 12、整个过程进行连续的多导生命体征监测。必要时分次进行操作。 13、烦躁不安、不能配合患者使用镇静药物（咪唑安定、丙泊酚或吗啡等）。 14、在支气管镜检查过程中至少要有2位助手配合，机械通气患者最好三位助手配合，一位协助固定气管导管与头部，防止转动头颅，气管导管脱出。一位观察生命体征变化，及时处理并发症，一位负责支气管镜检查过程中的操作，如注入麻醉药、活检、刷检、灌洗等，其中1位必须是专职护士。 15、床边应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。 16、经气管插管或气管切开套管操作，应根据气管插管内径来选择纤支镜外径的型号，气管插管内径必须大于纤支镜外径2.5--3