课件：肿瘤溶解综合征.ppt

靶向药物 靶向药物的肿瘤和各自的作用位点、机制 肿瘤治疗原则 肿瘤治疗中综合治疗的定义 循证医学概念，各类证据 谢谢！ 肿瘤代谢急症——肿瘤溶解综合征（TLS) 内科 肿瘤溶解综合征（TLS）：定义 肿瘤溶解综合征（TLS），是在恶性肿瘤（实体肿瘤和血液病）治疗过程中，可能出现的一组代谢性并发症，在部分恶性淋巴瘤和白血病患者中，甚至没有接受治疗也会发生 。 肿瘤溶解综合征（TLS）的发生是由于坏死肿瘤细胞崩解并有细胞内成分释放所导致，包括高钾血症、高磷血症、高尿酸血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。 肿瘤溶解综合征（TLS）：病因 肿瘤溶解综合征（TLS）好发于分化差的高度恶性淋巴瘤，如伯基特淋巴瘤和T淋巴母细胞淋巴瘤；急性白血病，如急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性髓系白血病（AML）患者中；其它恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤，则相对少见。 这些患者即使只接受激素治疗也会出现肿瘤溶解综合征（TLS），个别患者甚至会发生自发性肿瘤溶解综合征；但多数患者在出现肿瘤溶解综合征前，通常是接受了联合方案化疗甚至高剂量化疗。 肿瘤溶解综合征（TLS） 高钾血症 高磷血症 低钙血症 高尿酸血症和急性尿酸增高性肾病 高钾血症 钾离子主要存在于细胞内，血浆中游离钾浓度通常在3.5-5.5mmol/L； 当大量肿瘤细胞坏死崩解后，大量钾离子释放入血； 轻度的血钾升高往往症状并不明显，但当血钾水平高于7mmol/L后，可能出现致死性的慢性心脏传导异常、严重的肌无力或瘫痪。 高磷血症 磷酸根离子主要存在于细胞内； 大量磷酸根离子与钙离子结合形成磷酸钙； 磷酸钙结晶沉积在肾实质——肾小管内，——高磷血症导致急性肾功能衰竭的原因。 低钙血症 由于高磷血症，形成磷酸钙结晶沉淀，导致血钙降低，出现低钙血症。 症状包括： 搐搦、 精神发育迟滞/痴呆、帕金森（锥体外系）运动障碍、视乳头水肿、焦虑等。 高尿酸血症和急性尿酸性肾病（AUAN） 尿酸是嘌呤代谢的最终产物，由于嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄尿酸减少，均可引起高尿酸血症。 急性血尿酸增高主要发生于敏感肿瘤化疗和/或放疗后，短时间内大量肿瘤细胞崩解，血液中核酸代谢物增高所致；部分高度恶性淋巴瘤和急性白血病患者，因细胞分裂增殖旺盛，核酸分解增多，偶尔也可自发发生（自发性肿瘤溶解综合征）。 当血清尿酸高于892.5μmol/L（15mg/L）时，便存在急性尿酸性肾病（AUAN）的风险，继之发生氮质血症和尿毒症，导致急性肾功能衰竭。 鉴别诊断 慢性尿酸性肾结石和痛风（由于长期慢性血尿酸增高导致的）——不属于肿瘤溶解综合征 自发性肿瘤溶解综合征(spontaneous tumor lysis syndrome,STLS) 在接受化疗前出现； 易出现急性肾功能衰竭； 其多见于高度恶性淋巴瘤和急性白血病； 特点：多不伴发高磷血症； 原因：肿瘤细胞的高代谢率虽然导致了血尿酸水平的增高，但同期释放的磷酸盐被重新摄取用于新的肿瘤细胞生长所必须的遗传物质合成过程。（化疗后由于没有新的肿瘤细胞生长，磷酸盐不被重新利用，故TLS多伴发高磷血症。） 临床特征与表现（一） 易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感；?? 患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH?增高以及肾功能不全等因素；?? 常发生于化、放疗早期，多数在化疗后１～７天，也有报道11天后发生，STLS发生在化疗前； 血清LDH?可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标，且血清LDH?的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。 临床特征与表现（二） 多以突发高热起病（39~40C）； 典型表现为三高一低（高钾血症、高尿酸血症、高磷酸血症和低钙血症）及肾功能衰竭、代谢性酸中毒； 高尿酸血症：恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全； 高钾血症：疲乏无力、肌肉酸痛、心律失常，甚至心脏骤停； 高磷血症及低钙血症：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害； 代谢性酸中毒：疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、嗜睡、昏迷； 氮质血症和肾功能不全：尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。 诊断 （Cairo-Bishop诊断标准 ） 肿瘤溶解综合征的实验室标准： 化疗前3天至化疗后7天内出现下列异常的条件中2个或2个以上者 1）尿酸 > 8 mg/dl或较基线增高25％以上 2）血钾 > 6meq/L或较基线增高25％以上 3）血磷 > 4.5mg/dl或增高25％以上 4）血钙 < 7mg/dl或较基线下降25％以上 诊断 （Cairo-Bishop诊断标准 ） 肿瘤溶解综合征的临床标准（2+1）： 肿瘤溶解综合征实验室标准成立及满足一个或多个下列