课件：血管炎性肾病.pptVIP

血管炎的基本病理改变 血管纤维素样坏死 炎性细胞浸润 微动脉瘤 个别有肉芽肿病变 ANCA-抗中性粒细胞胞浆抗体 c-ANCA—classic,胞浆中呈颗粒样的或小团块状的 p-ANCA—perinuclear,核周的 相应的抗原 PR3—蛋白酶3－－－－WG－－－cANCA MPO—髓过氧化物酶－－－－MPA--------pANCA CG—组蛋白酶 LF—乳铁蛋白 BIP—杀菌/通透性增加蛋白 HLE—人白细胞弹力蛋白酶 血管炎的临床表现 发病率并不低 多系统损害 发热, 乏力, 关节疼痛, 纳差, 肌痛, 消瘦 皮肤改变 肾脏损害 肺损害：惟妙惟肖地模拟肺部感染和肺结核 神经系统损害 内脏缺血的表现 血管炎的预后 皮肤血管炎预后良好 累及肾、心、肺的血管炎往往病情严重 引起急性肾功能衰竭者治疗应争分夺秒 主要的治疗药物为糖皮质激素和细胞毒药物的联合应用 易引起肾脏损害的血管炎常见类型 结节性多动脉炎（PAN） 显微镜下动脉炎（MPA） Wegener肉芽肿 （WG） SLE 过敏性紫癜 显微镜下多动脉炎MPA 显微镜下多动脉炎（MPA）是累及微动脉、毛细血管、微静脉，伴有或不伴有中、小动脉受累的寡免疫复合物沉积的坏死性血管炎，此类病人大多以血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性为主要特点，随着糖皮质激素和细胞毒药物强化治疗，已成为少数经治疗可大大改善其预后的肾脏病之一。 MPA的临床表现及诊断 肾脏损害： 1、MPA约80%累及肾脏 2、临床表现为急进性肾小球肾炎 3、病理类型为肾小球坏死性新月体病变 4、蛋白尿（10%的病人有NS） 5、镜下血尿或肉眼血尿 6、数日或数周发展为少尿、无尿、ARF MPA的肾外表现 肺出血 发热 关节痛，肌痛 消瘦 眼、耳、喉、皮肤改变 消化道出血 周围神经炎 脑出血 MPA的诊断 1、临床上MPA表现多样性，缺乏特征 2、p—ANCA阳性与MPA密切相关 3、肾组织活检是诊断MPA的必备条件 MPA的诊断必须临床、实验室，病理检查 三方面结合，全面考虑，全面判断。 MPA诊断标准（参照1994国际Chappel Hill 会议） 1、组织学检查有动脉纤维素样变性或坏 死，无肉芽肿病变 2、全身多个脏器受累，肾脏病变常见 坏死性肾小球肾炎 3、排除其他类型的继发性血管炎 MPA的病理改变（基本病变） 小型血管(如毛细血管，静脉或小动脉)受累导致血管壁增厚，局灶节段坏死，增殖，硬化及微血栓形成；无肉芽形成。 MPA的病理改变（肾脏） 以肾小球环死性新月体病变为特点 ①光镜 ?局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死（89%） 有新月体形成（92%） 诊断新月体肾炎（40%） ?纤维素样坏死性小动脉炎（12％～50%） ?髓质肾小管周围毛细血管炎 ?肾小管间质病变，炎细胞浸润 ②免疫荧光，无免疫复合物发现或仅微量存在 ANCA与MPA 自1982年Davies首先发现，至今已证实ANCA是原发性小血管炎诊断的特异指标，在MPA中ANCA的阳性率一般为75%，多为p-ANCA，其滴度变化与疾病活动性相关，但与其病理损害程度不相关。 MPA与PAN的鉴别诊断 此外，Goodpastue’s及WG有呼吸困难，咯血和贫血及肾损害，也是需要鉴别 Wegener 肉芽肿的特点 全身小血管的肉芽肿性坏死性血管炎 主要侵犯上、下呼吸道和生殖泌尿系统 经典型（鼻/鼻窦炎，肺部浸润和坏死性肾小球肾炎）和局限型（局限于鼻/鼻窦） 常为c-ANCA（＋），PR3（＋） 胸片特征性改变为双侧多发性结节样浸润灶，常见空洞 活体组织检查上下呼吸道有坏死性肉芽肿性病变，纤维素样血管炎，灶性、节断性或新月体肾炎 ANCA检测的指征 1、肾小球肾炎，尤其是急进性肾小球肾炎 2、肺出血，尤其是肺肾综合征 3、具有系统性特征的皮肤血管炎 4、多发肺结节 5、上呼吸道慢性破坏性疾病 6、长期鼻窦炎和中耳炎 7、声门下气管狭窄 8、多发性神经炎和外周神经病变 9、眼眶后肿物 （1999年 ANCA和血管炎的澳大利亚国际会议） MPA的治疗现状 MPA可累及多个血管，在应用免疫抑制剂前，预后较差 目前国际上尚无统一治疗方案 糖皮质激素加细胞毒药物联合治疗可明显提高生存率 治疗分为初期诱导治疗和巩固维持治疗 诱导缓解治疗 ※MPA一般病情较重，当肾活检以急性病变为主， 采用MP+CTX“双冲击治疗” ?MP(甲基强的松龙)1g/次，连用