课件：腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断.ppt

(2).重视体检 除了腰腿检查外，全身情况不能忽视。淋巴结增大、肛门反射消失、慢性贫血貌、胸骨压痛等。这些体征对鉴别诊断很重要。广泛性椎骨压痛及直腿抬高试验阴性均不支持腰椎间盘突出，要多考虑其他原因，树立全面、整体的观念。尤其是中老年人，可能合并有脑血管病、心脏病、糖尿病须留意。一个淋巴结、一侧腱反射、一次共济运动检查都有可能避免一次误诊。这也是中医局部与整体有机结合的体现。 (3).重视辅助检查与临床的有机结合 现代诊断技术只有同临床有机结合才能真正发挥作用。老年人腰背痛中的肿瘤中以转移性最多见，大多数位于胸腰段。有人报道了因只检查腰段而未查胸段造成的误诊。CT扫描对腰椎间盘突出症有较高的诊断价值，有文献报告CT诊断腰椎间盘突出症正确率为80%～93.2%，但还有假阳性和假阴性。当中老年人有持续性腰背痛、进行性加重，X线、CT提示有椎骨破坏或压缩变形时应高度警觉，此时ECT、MRI均有可靠的诊断价值。原发性脊髓肿瘤以中年人多见，30～49岁发病率最高。当临床与CT不符时，应行脊髓造影或MRI检查。 (4).治疗性反思 理疗、推拿、针灸及局部封闭和腰椎牵引，是治疗腰椎间盘突出症有效而常用的方法，当某一病人经反复治疗效果差时，不要忽略另一个引起腰腿痛的重要病因--肿瘤。 总之，重视病史，加强鉴别，重视体检，注重辅助检查与临床的有机结合，培养扎实的临床基础，树立整体观念，对正确的诊断是有益的。 附临床病例一份： 王x，男，19岁，2006年2月13日入院。 主诉：反复腰痛伴左下肢疼痛、肌肉萎缩9月。 现病史：患者于9月前无明显诱因出现腰痛，左大腿内侧跳痛，无麻木及放射痛。无恶心、呕吐、昏迷等症状，此后患者左下肢无力，左大腿肌肉稍萎缩。在外院诊断为腰椎间盘突出症，并给予牵引、推拿等治疗（具体不祥），疼痛无缓解，日趋加重，表 现为静息痛，腰痛重于腿痛。1月前来我院就诊，经仔细检查，考虑为椎管内肿瘤，建议患者住院治疗。今日收入院治疗。患者自诉去年4月份有高处摔伤史，当时昏迷，无恶心、呕吐。在当地医院就诊，未发现明显异常。 MRI示：L1、2椎体平面椎管内占位性病变，考虑多系椎管内髓外硬膜下占位性病变，性质多系脊膜瘤，副神经节瘤待排。 2006年2月15日在全麻下行椎管内肿瘤摘除术。摘除物送病检。结果示：L1、2神经鞘膜瘤。 2006年3月2日患者出院。 5.3. 神经鞘瘤 神经鞘瘤好发年龄为20～50岁，好发部位包括头、颈、四肢屈侧面、躯干、纵膈和后腹膜的软组织，较典型的病例为发生于脊神经后根的神经鞘瘤，产生一系列感觉、功能异常。 【临床表现与诊断】 椎管内神经鞘瘤的首发症状为疼痛，多为神经根性疼痛，持续于病的全过程，劳累及咳嗽时加重；除肿瘤所致的局部腰痛外，多伴有马尾神经支配区放射性疼痛，发病早期疼痛向一侧下肢放射，当肿瘤增大累及多处马尾神经时，疼痛向两下肢放射，若肿瘤位于马尾下部，疼痛则向会阴部放射；椎管内神经鞘瘤病程缓慢，体息或其它物理治疗不能使症状缓解，有持续加重趋势；夜间疼痛加剧、不能平卧，半卧位或下地活动后可能减轻。 MRI表现：在T1加权像上呈低或中等信号，在T2加权像上呈不均匀的高信号。 胸椎神经鞘瘤MRI图片 5.4. 室管膜瘤与脊髓空洞症 室管膜瘤多见于儿童或青年人，发生在15岁以下者占50%，而发生于脊髓者更少见，文献报告年龄最大一例为50岁，发生于脊髓。 脊髓空洞症是一种受多种致病因素影响，病理特征为脊髓内形成管状空腔，并引起一系列临床表现，缓慢进行的脊髓病变。 【临床表现与诊断】 室管膜瘤临床表现与发生部位不同，发生于脊髓者常伴肢体麻木，瘫痪，尿潴留等症，室管膜瘤一般生长缓慢，存活时间可达8- 10年。 脊髓空洞症多在20～30岁发病，男约为女的3倍。起病隐潜，病程缓慢。临床表现为受累的脊髓节段神经损害症状，以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点，兼有脊髓长束损害的运动障碍及神经营养障碍。 室管膜瘤MRI表现：T1加权像脊髓增粗瘤内常有囊性变，界线不清。 室管膜瘤伴脊髓空洞MRI图片 椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点 临床表现 MRI表现 病因 疼痛的性质和规律 保守治疗的反应 椎管内肿瘤 无明显诱因。 多为持续性腰背痛，进行性加重，腰痛重于腿痛，不因体位的改变而减轻；有夜间静息痛。 一般无改善甚至