课件：脑出血急性期的血压管理.ppt

ICH ADAPT 方案 Randomization (N=74) Acute ICH - onset within 24 hours SBP ≥ 150 mmHg Primary Endpoint: rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization Target SBP 180 mmHg Labetalol ±Hydralazine Target SBP 150 mmHg Butcher et al, IJS, 2010 ADAPT研究 ●脑出血发病24小时内、SBP＞150mmHg的病人 ●招募了456人，随机化后有75人纳入研究 ●随机分组，采用尼卡地平静脉降压 ?目标血压1： SBP ＜150mmHg（n=39） ?目标血压2： SBP ＜180mmHg（n=36） ●随机化后的2h接受CTP检查 ●主要终点为r CBF的获得。 ●结论：对于中等量脑出血，快速降压不会导致血肿周围脑血流量（脑组织灌注）下降 International Journal of Stroke Vol 5, June 2010, 227–233 Stroke . 2014;45:1292-1298 Qureshi等将血肿周围区域的CBF和代谢改变分为三期 冬眠期：发病后48小时，同侧和对侧半球的CBF和代谢均降低 再灌注期：发病48小时-14天，正常灌注、低灌注和高灌注形式混合存在 正常化期：发病14天后，除坏死组织外，脑血流正常 冬眠期 降血压 治疗相 对安全 Qureshi AL, et al. Crit Care Med. 1999;27:480–485 目录 脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验 1 2 3 4 指南 脑出血急性期血压的管理 双刃剑 目前脑出血降压的治疗意见 Table2 欧洲及日本指南 Table3 美国指南 欧洲指南： 1）有高血压病史的脑出血患者，如果SBP＞180mmHg或DBP＞105mmHg→BP＜170/100mmHg或MAP＜125mmHg； 2）高血压病史不详，若SBP＞160mmHg或DBP＞95mmHg→BP＜150/90mmHg或MAP＜100mmHg 3）降压幅度不超过入院MAP的20% 4）若颅内压升高（硝普钠禁用）→使得脑灌注压＞70mmHg这个阈值（脑灌注压正常为70-90mmHg） 因操作性好建议用静脉 日本指南：维持SBP＜180mmHg或MAP小于130mmHg；若手术患者则更要强化降压；没有特别推荐降压药，谨慎使用血管扩张剂（硝普盐），因能导致脑HPT（脑高血压？） 美国指南 1）若SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg→可考虑持续静脉强化降压，每5min测次血压； 2）若SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且有颅内压升高的可能，可考虑监测颅内压，间断或持续静脉给药降压，同时保持脑灌注压≥60mmHg 3）若SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且没有颅内压增高的证据，可考虑适当持续或间断静脉给药降压（如MAP110mmHg或SBP160/90mmHg），间隔15min测量血压.(此3点以2007的ASA指南相同) 2010年ASA指南新增：对于收缩压为150～220mill Hg的ICH患者，快速将收缩压降至140mmHg很可能是安全的(IIa推荐，B级证据)(新的推荐) 血压管理－2007 美国指南 血压管理－2007 美国指南 自发性脑出血血压升高时的治疗建议 1 If SBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压 2 If SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压＞60-80mmHg 3 If SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查 SBP 收缩压 MAP 平均动脉压 血压管理－2007 美国指南 可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物 药物 团注剂量 持续速度 拉贝洛尔 每15 分钟5-20mg 2 mg/min (最大300 mg/d) 尼卡地平 5-15 mg/h 艾司洛尔 250μg／kg IVP负荷量 2