课件：尿脓毒血症的诊治.ppt

* * 尿脓毒血症的诊治 尿脓毒血症 1. 尿脓毒血症的定义 2.尿脓毒血症的诊断 3.尿脓毒血症的治疗 4. 结 论 尿脓毒血症的定义（urosepsis） 指尿路感染所导致的脓毒血症，当尿路感染出现临床症状并且伴有全身炎症反应征象即可诊断。是一种泌尿系统感染通过血行扩散导致全身严重感染的疾病。 脓毒血症：指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。 根据严重程度分为脓毒血症、严重的脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克。 严重的脓毒血症 指脓毒血症合并脏器功能障碍、组织低灌注或低血压。组织低灌注和灌注异常包括但不限于乳酸性酸中毒、少尿或急性意识状态改变。 指脓毒血症诱导的低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），适当补液不能回升，同时伴有灌注异常，可出现但不限于乳酸性酸中毒、少尿或有急性意识状态改变。使用血管活性药物可以纠正低血压，但仍存在灌注异常。 指感染性休克超过1小时以及对输液和药物治疗无效。 感染性休克 难治性感染性休克 尿脓毒血症的诊断 早期及时诊断是减少患者死亡的关键。 诊断： 1.明确的泌尿生殖道感染病史，且通过实验室证实泌尿生殖道感染的病原体与患者菌血症血培养病原体一致 2.患者存在SIRS SIRS诊断标准： 体温＞38℃或＜36℃ 心率＞90次/分 呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg 白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或不成熟白细胞＞10% 以上四项诊断标准只有符合两项或两项以上即可诊断。 通常情况下人们认为SIRS是诊断脓毒血症的必要条件。现在SIRS仅看作脓毒血症的预警信号，其它指标亦很重要。 降钙素原（PCT）在细菌、寄生虫和真菌引起的严重全身感染时，PCT可升高至100ng/ml。而在病毒和非感染性炎症反应引起全身炎症反应时，PCT仅轻度升高或不升高。 检测PCT水平可能有助于判断严重的细菌、寄生虫和真菌性感染是否会发展成为SIRS。高表达PCT或短期内PCT明显升高寻找可能存在的感染源。此外PCT有助于鉴别感染和非感染因素导致的严重全身反应。 PCT＜0.5 ng/ml 可排除全身感染或考虑局部感染,发展为严重感染风险低,推荐6小时监测。 0.5 ng/ml PCT＜2ng/ml 可能存在全身感染,发展为严重感染风险中等,推荐6小时监测。 2ng/ml ＜PCT＜10 ng/ml 除非已知因素解释，否则全身感染脓毒症，发展为严重脓毒症风险高。 PCT＞10ng/ml 均发展为严重细菌脓毒血症或脓毒症休克。 降钙素原（PCT） 细胞因子也参与炎症反应的应答：肽类、肿瘤坏死因子、白细胞介素1、白介素6、8等。 尿脓毒血症的治疗 指导方针： 1.早期维持稳定的血压和氧饱和度。 2.早期足量的最佳剂量的抗生素经验治疗。 3.最佳的支持治疗必须随早期复苏同时展开。 4.多科室协作：ICU、抗感染科、泌尿外科。 Ⅰ 重症监护科对尿脓毒血症的治疗原则： 1.原发灶治疗：早期抗菌素治疗及辅助支持治疗是基本措施。 2.治疗启动时间对患者生存率极为重要，早期诊断、早期治疗可以明显提高尿脓毒症患者治疗后的生存率，早期诊断最重要的是临床恶化的早期表现，这种早期变化对早期诊断、特异性治疗是最有力的，是死亡率的主要决定因素。 3.容量复苏和适量缩血管升压药应用是支持治疗的重点，而充分的容量负荷是支持治疗中最重要的环节，以保证血氧运输和组织氧和作用。 4.低剂量皮质类固醇治疗严重脓菌症休克患者是有益的。 Ⅱ 泌尿外科医师治疗原则： 1.外科治疗前有意识的预防、治疗可能存在的感染。 2.维持血液、尿路中最佳抗菌素浓度。 3.控制引起尿路感染及并发症的因素。 4.严重尿脓毒症特异性治疗：早期快速明确诊断最重要，控制原发灶是早期治疗的关键步骤，早期规范应用有效的抗生素治疗，保证疾病早期组织氧和作用。 Ⅲ 诊疗具体措施： 辅助支 持治疗 有效的抗菌 药物诊疗 早期 复苏 针对病 因治疗 1 2 3 4 1 针对病因治疗 1 及早解除已存在于泌尿系统的梗阻和去除泌尿系统内的外来物，包括结石及各种导管等。这些治疗是治疗的关键步骤，需急诊处理。 可有效地降低患者的死亡率。